ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

DATA UMUM
Label identitas : Tempelkan label identitas sesuai,nama,tanggal lahir,No
RM,jenis kelamin,alamat
Tanggal / jam : Diisi tanggal dan jam masuk RS
Dokter DPJP dan Ruangan : Diisi nama DPJP dan ruangan/kelas rawat inap
Keluhan utama : Diisi keluhan utama pasien saat masuk rumah sakit
Diagnosis Masuk : Diisi diagnosis masuk pasien
Vital sign : Diisi tensi, suhu, pernafasan dan nadi, dan berat badan
serta tinggi badan pasien saat masuk rawat inap
Riwayat penyakit keluarga : Diisi riwayat penyakit keluarga pasien
Alergi : Diisi riwayat alergi pasien
Persyaratan masuk ranap : Diisi dengan memberi tanda centang (√) sesuai kondisi
pasien
RIWAYAT PASIEN
Riwayat pasien : Diisi dengan memberi tanda centang (√) sesuai kondisi
pasien
Riwayat penyakit dahulu : Diisi dengan memberi tanda centang (√) sesuai kondisi
pasien
Alkohol / rokok/ obat : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi
pasienbila ya sebutkan jenis dan jumlah, bila sudah
berhenti kapan berhenti
Vaksinasi : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
DATA PSIKOLOGIS DAN SOSIAL EKONOMI
Status pernikahan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Anak : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila ada sebutkan jumlah anak
Pendidikkan terakhir : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Warga negara : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Pekerjaan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Aktivitas : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Curiga penganiayaan dan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
penelantaran
Tinggal bersama : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Perasaan pasien tentang : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
perawatan
Tempat tinggal : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Tempat tinggal : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Penunggu / penanggung : Diisi nama penunggu, hubungannya dengan pasien, dan
jawab saat darurat nomer telepon jika ada
Agama : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
bila lain –lain sebutkan
Nilai – nilai yang diyakini : Sebutkan tentang nilai budaya yang diyakini pasien
Masalah keperawatan : Diisi masalah keperawatan pasien terkait sesuai hasil
asesmen, bila ada lain – lain sebutkan
PENGKAJIAN NEUROSENSORIS
Orientasi : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
sesuai dengan kondisi kesadaran pasien
Memori : Diisi memberi tanda centang (√), sesuai dengan status
memori pasien
Status mental : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
terkait dengan status mental pasien
Pupil kanan - kiri : Diisi ukuran pupil dan reaksi tehadap cahaya
GCS : Diisi hasil pemeriksaan tingkat keasadaran dengan
glasscow Coma Scale,dari respon E : Eye, M: Motorik,
V : Verbal, dan jumlah total
GCS (balita ) : Diisi hasil pemeriksaan tingkat keasadaarn dengan
glasscow Coma Scale,dari respon E : Eye, M: Motorik,
V : Verbal, dan jumlah total
Tanda peradangan selaput : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
otak
Masalah keperawatan : Diisi masalah keperawatan pasien terkait dengan hasil
asesmen diatas
PENGKAJIAN SIRKULASI
Tekanan darah : Diisi hasil pengukuran tekanan darah
Gangguan sirkulasi : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Pengisian kapiler : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Denyut nadi : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila tidak teraba jelaskan
Frekwensi : Diisi jumlah penghitungan nadi dalam satu menit
Irama jantung : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Pace maker : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
bila ya jelaskan
Akral : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Masalah keperawatan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
PENCERNAAN
Wasir : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Perdarahan rectal : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Jenis diit : Diisi jenis diit pasien
Feeding tube : Diisi ya atau tidak
Pembatasan cairan : Diisi ya dan tidak
Abdomen : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Bunyi usus : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
dan frekwensi dalam satu menit
Terakhir BAB : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila diare diisi frekwensi, kapan terakhir diare,
Konsistensi : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai konsisitensi
feses pasien
Warna : Tulis warna feses pasien
Penggunaan pencahar : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Masalah keperawatan : Diisi apakah terjadi risiko gangguan pola eliminasi,
jelaskan
NUTRISI
Diit sana ini : Diisi jenis diit saat ini
Porsi : Diisi seberapa bagian makanan yang dimakan
ASESMEN NUTRISI
Pasien dewasa : Isi Berat badan, Tinggi badan, dan bila BB tidak terkaji
ukur Lingkar lengan atas
Buat skore dari IMT, prosentase kehilangan berat badan,
efek dari penyakit yang diderita seuai panduan asesmen,
jumlah skore total untuk menentukan risiko malnutrisi.
Tentukan risiko malnutrisi
Pasien anak : Dengan cara memasukkan berat badan ke dalam tabel
WHO, seperti yang ada pada asesmen, termasuk
kategori apa, pilih satu yang sesuai dengan memberi
tanda centang centang(√)
Masalah yang berhubungan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
dengan nutrisi
Intake cairan : Diisi berapa cc cairan yang dikonsumsi per hari
Gangguan metabolik : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Masalah keperawatan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
jelaskan
PERNAPASAN
Airway : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila pakai ETT tulis ukurannya
Breathing : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Bunyi paru : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Kesulitan bernapas : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Menggunakan oksigen : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila ya berapa liter / menit, pilih lingkari alat bantu
oksigenasi
Frekwensi napas : Diisi frekwensi pernapasan selama satu menit
Batuk : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila ya pilih type batuk
SPO2 : Diisi dengan kadar saturasi O2 bila terpasang
Masalah keperawatan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
PERKEMIHAN
BAK : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien.
Bila lainnya, jelaskan
Menggunakan kateter urin : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila ya, jelaskan
Urin : Diisi jumlah urin
Warna urin : Diisi dengan warna urin, jernih atau keruh Diisi
memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Masalah prostat : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Keluhan nyeri pinggang : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Kelainan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila ya, jelaskan
Masalah keperawatan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
SEKSUAL DAN REPRODUKSI
WANITA
Status GPA : Diisi status obstetri: hamil ke, partus berapa kali, abortus
berapa kali
Menstruasi : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Pregnan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
dan, terkait dengan kehamilan, bila ya kapan HPHT,
kapan HPL
Post partum hari ke : Bila post partum diisi nifas hari ke, jumlah lochea,
bentuk payudara apakah membesar, pengeluaran ASI
sudah keluar atau belum, kontraksinya kuat atau lemah
Papsmear : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila ya kapan test terakhir
SADARI : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
tentang periksa payudara sendiri, bila ya kapan test
 terakhir
PRIA
Skrining prostat : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
bila ya kapan test terakhir
Masalah keperawatan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila lain – lain, sebutkan
INTEGUMEN & MUSKULO SKELETAL
Rash, pucat, parut, memar,
banyak keringat, kuning, : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
indikasi kekerasan
Turgor : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
terkait dengan elastisitas kulit
Rambut : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
tentang kebersihan rambut
Kuku : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
tentang kebersihan kuku
Luka : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
bila ya kedalamannya berapa sentimeter
Perdarahan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
terkait dengan perdarahan
Fraktur / dislokasi : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
terkait adanya fraktur atau dislokasi, bila ya pilih
terbuka atau tertutup
Lokasi : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila lain – lain jelaskan
Masalah keperawatan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
THT & MATA
Telinga : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
terkait dengan fungsi pendengaran, bila lainnya jelaskan
Hidung : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila ada kondisi lain sebutkan
Tenggorokan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Mulut : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Sakit gigi, gigi palsu : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Mata : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Masalah keperawatan : Bila teridentifikasi masalah, jelaskan
KHUSUS ANAK umur 0-6 tahun
RIWAYAT PRENATAL
Lama kehamilan : Diisi berapa minggu lama kehamilan
Komplikasi : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
bila ada jelaskan
Masalah neonatus : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila ya jelaskan
Masalah maternal : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
bila ya, jelaskan
Riwayat imunisasi : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
tentang imunisasi yang pernah diberikan
POST NATAL
Apgar Skore : Isi riwayat nilai apgar skore
Pemeriksaaan tingkat : Diisi tentang usia anak saat /tiap tahap pekembangan
perkembangan
POLA ASUH
Pengasuh : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Pembawaan umum : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Temperamen : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Kebiasaan prilaku unik : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila ada jelaskan
Masalah keperawatan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
ASESMEN NYERI
Nyeri : Ada nyeri atau tidak, Diisi memberi tanda centang
(√)bila nyeri lanjutkan tentang onset nyeri dengan
memberi tanda centang
Tidak ada nyeri : Diisi memberi tanda centang centang (√) bila tidak ada
dan menuliskan temperatur pasien
Deskripsi nyeri berdasarkan : Diisi dengan memberikan skor dari asesmen nyeri sesuai
Kelompok umur dan kondisi dengan kondisi pasien
pasien Pada pasien tidak sadar menggunakan tool CPOT
Pasien dimensia menggunakan skala PAINAD
Pada pasien neonatus usia 0 – 28 hari menggunakan
skala NIPS
Pada pasien anak usia 29 hari – 3 tahun menggunakan
skala FLACCS
Pada anak umur 3 -9 tahun menggunakan Skala Wong
Baker
Pada pasien dewasa sadar dan anak usia >9th
 menggunakan skala Numeric Scale tool
Kemudian khusus Numeric Scale isi karakteristik
nyeri( PQRT), P = Provoging / pencetus nyeri, Q =
Qualitas nyeri, R = Regio / lokasi nyeri, T = Time /
waktu munculnya nyeri
Luka operasi : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
Masalah keperawatan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
RISIKO JATUH
Skore : Isi dengan menulis jumlah skore risiko jatuh
Anak - anak : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
dengan menggunakan humpty dumpty pada pasien anak
– anak
Dewasa : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
dengan menggunakan fall morse scale, pada pasien
dewasa
Pasien psikiatri : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
dengan menggunakan edmonson , pada pasien psikiatri
Masalah keperawatan : Bila ada risiko jatuh jelaskan
TIDUR DAN ISTIRAHAT
Berapa jam tidur perhari : Diisi jumlah jam tidur dalam sehari
Bantal : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
memakai bantal atau tidak
Penerangan lampu : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
memakai lampu atau tidak
Keadaan saat ini : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
bila tidak bisa tidur jelaskan alasannya
Masalah keperawatan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
DEKUBITUS
Risiko bekubitus : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
dengan menggunakan scala norton
Dekubitus : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
dengan menggunakan skala norton
Masalah keperawatan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
AKTIVITAS DAN LATIHAN
Tingkat ketergantungan ADL : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien,
dengan menggunakan index katz
Masalah keperawatan : Diisi memberi tanda centang (√) sesuai kondisi pasien
DATA PENUNJANG
Terapi an hasilnya : Diisi terapi yang sudah diberikan
Laboratorium : Diisi pemeriksaaan labratorium yang sudah dilakukan
EKG : Diisi apakah sudah dilakukan EKG, dan interpretasinya
Tindakan : Diisi tindakan yang diberikan selama di IGD, Poliklinik,
VK
Perawat yang mengkaji : Diisi jam, tanda centang tangan, dan nama terang
perawat yang mengkaji
Ka Tim : Diisi tanda centang tangan, dan nama terang Ka Tim
pasien
Mengetahui : Diisi tanda centang tangan dan nama terang PPJA