PETUNJUK TEKNIS

PENULISAN ASESMEN MEDIS

PASIEN IGD
Label Identitas : Tempelkan barcode sesuai dengan nama Pasien, Tanggal
lahir, No Register, Alamat, Jenis kelamin

Tanggal / Jam Isi dengan menuliskan tanggal dan jam saat melakukan
: asesmen

Asal pasien : Isi dengan memberi tanda centang “V” sesuai asal pasien

Riwayat Alergi : Isi dengan memberi tanda centang “V” sesuai kondisi
pasien

Hamil : Isi dengan memberi tanda centang “V” sesuai kondisi

dengan pasien. Bila hamil isi umur kehamilan, dan isi
dengan status gravida.

Riwayat Alergi : Isi dengan memberi tanda centang “V” sesuai kondisi
dengan pasien ada tidaknya riwayat alergi. Bila ada alergi
tulis jenis alergi

Anamnesis : Pada pilihan autoanamnesis atau alloanamnesis, coret

salah satu yang tidak dilakukan.

Bila alloanamnesis, tulis nama dengan siapa dilakukan

anamnesis, tulis hubungan dengan pasien sebagai apa.

Keluhan utama : Isi keluhan yang paling dirasakan pasien sesuai hasil
anamnesa

Riwayat penyakit sekarang : Isi riwayat penyakit sekarang pasien

Alloanamnesis : Bila ada tambahan anamnesis kepada orang yang lain

selain yang telah didapatkan di atas, maka tulis namanya,
tulis hubungan dengan pasien sebagai apa. Bila tidak ada
beri tanda (-)

Riwayat penayakit Dahulu : Isi riwayat penayakit yang pernah diderita pasien

Obat – obatan yang : Isi riwayat penggunaan obat- obatan, jamu, multivitamin,
dikonsumsi yang pernah dikonsumsi pasien

Keadaan Umum. GCS Isi sesuai kondisi pasien.

Isi GCS sesuai hasil pengukuran. E = Eye; M = Motorik ;

V = verbal dan jumlahkan hasil EMV

TD; N; S; RR; BB;TB : Isi sesuai hasil pemeriksaan vital sign pasien dan
pengukuran berat badan dan tinggi badan pasien

Kepala; Mata; Hidung; dan : Isi dengan menuliskan hasil pemeriksaaan fisik pada
pemeriksaan fisik lainnya organ, isi bila ada hasil yang patologis. Bila hasil normal
tulis dengan “norma/ atau DBN “

Pemeriksaan fisik lainnya : Diisi dengan menuliskan pemeriksaan fisik status lokalis.
atau status lokalis Tulis bila ada kelainan. termasuk lokasi , ukuran ataupun
jenis luka ataupun fraktur

Pemeriksaan penunjang : Isi dengan jenis pemeriksaan penunjang yang diberikan

kepada pasien atau pemeriksaan penunjang yang sudah
dibawa dari rumah

Diagnosis Kerja : Diisi diagnosis hasil dari asesmen

Diagnosis Banding (bila ada) : Diisi dengan hasil diagnosis banding bila ada

Permasalahan Medis dan : Diisi dengan menuliskan masalah medis dan masalah
Keperawatan keperawatan yang muncul

Sasaran : Tulis sasaran terapi yang akan dilakukan

Rencana Asuhan Dan Terapi : Diisi dengan rencana asuhan dan rencana terapi oleh
(standing order) dokter dan bisa didelegasikan kepada perawat

Tindakan : Diisi dengan tindakan medis yang dilakukan

Kondisi Saat keluar dari IGD : Kondisi Umum : diisi sesuai kondisi pasien.

Vital Sign : Diisi hasil pemeriksaan vital sign pasien

Rencana Tindak lanjut : diisi dengan memberi tanda centang “V” sesuai kondisi
pasien beserta keterangannya

Instruksi Pulang : Diisi dengan instruksi pulang sesuai kondisi pasien

Edukasi pasien : Diisi dengan memberi tanda centang “V”

Bila edukasi ke keluarga, isi nama keluarga yang diberi

edukasi.

Bila tidak dapat dilakukan edukasi kepada

pasien/keluarga, tulis alasannya.
Dokter : Diisi tanda centang tangan dan nama terang dokter yang
memberikan penjelasan tentang hasil asesmen dan
rencana pengobatan

Diisi tanda centang tangan dan nama terang pasien /

keluarga (sesuai ketentuan) terkait hasil asesmen dan
rencana pengobatan