1.

LAMPIRAN 1 ) DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL

2. LAMPIRAN 2) DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL
3. LAMPIRAN 3) LEMBAR DISTRIBUSI
4. LAMPIRAN 4) FORMULIR BUKTI PENERIMAAN SALINAN DOKUMEN
5. LAMPIRAN 5) FORMULIR BUKTI PENARIKAN DOKUMEN
6. LAMPIRAN 6) FORMULIR AMANDEMEN
7. LAMPIRAN 7) BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
8. LAMPIRAN 8) DAFTAR DOKUMEN YANG DIMUSNAHKAN

0
 Lampiran 1) Daftar Induk Dokumen Internal

Nomor Judul Tanggal Jumlah Jumlah Masa

Dokumen Pembuat Pemeriksa Pengesah Terbit Halaman Distribusi Simpan Keterangan
Dokumen

Bontang, .....................................
Yang mengesahkan Yang membuat

1
 Lampiran 2) Daftar Induk Dokumen Eksternal

Nomor Pembuat/ Tahun Bab (Halaman)

Judul Dokumen Penerbit Keterangan
Dokumen Pengarang Terbit terkait

Bontang, .....................................
Yang mengesahkan Yang membuat

2
 Lampiran 3) Lembar Distribusi

Judul Dokumen :
Nomor Dokumen :

No. Nama Unit Rev 0 Rev 1 Rev 2 Rev 3

Bontang, .....................................
Petugas

3
 Lampiran 4) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen

Nomor : Tanggal :
Peraturan Jumlah : Nama : No. Salinan :
Surat Keputusan Jumlah : Nama : No. Salinan :
Kebijakan Jumlah : Nama : No. Salinan :
Prosedur Jumlah : Nama : No. Salinan :
Instruksi Kerja Jumlah : Nama : No. Salinan :
Formulir Jumlah : Nama : No. Salinan :
Dokumen Eksternal Jumlah : Nama : No. Salinan :
Dari :
Uraian

Catatan : Yang menerima Yang menyerahkan

4
 Lampiran 5) Formulir Bukti Penarikan Dokumen
Lampiran 6)

Nomor : Tanggal
Manual Mutu Jumlah : Nama : No. Salinan :
Prosedur Jumlah : Nama : No. Salinan :
Instruksi Kerja Jumlah : Nama : No. Salinan :
Formulir Jumlah : Nama : No. Salinan :
Dokumen Eksternal Jumlah : Nama : No. Salinan :
Dari :
Uraian

Catatan : Yang menyerahkan Yang menerima

5
 Lampiran 7) Formulir Amandemen

Nama dan No. Bidang/ Perubahan Kalimat

No. Kalimat Lama
Dokumen Klausul Baru

Bontang, ...................................
Pejabat yang mengesahkan :

.......................................................
NIP :

6
 Lampiran 8) Berita Acara Pemusnahan Dokumen

Pada hari ini ………………… tanggal ……… bulan ………………………… Tahun ………
yang bertanda tangan di bawah ini, berdasarkan penilaian kembali dokumen telah melaksanakan
pemusnahan dokumen …………………………… sesuai tercantum dalam Daftar Dokumen
yang Dimusnahkan/Diserahkan terlampir …………… lembar, penghancuran secara total dengan
cara …………………………

Saksi – saksi : Kepala Subbagian Tata Usaha,

Ka. SubBidang terkait ( ........................................)

Ka. Bidang terkait/Wakil Manajemen

( ........................................)

7
 Lampiran 9) Daftar Dokumen Yang Dimusnahkan

NAMA BIDANG :....................................................................................

UNIT :....................................................................................

No. Deskripsi Dokumen Tahun Jumlah Keterangan

Tanggal :
Wakil Manajemen

(Nama)