KOP

PETUNJUK TEKNIS
PENULISAN ASESMEN MEDIS RAWAT INAP
PASIEN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Label Identitas : Tempelkan barcode sesuai dengan nama Pasien, Tanggal

lahir, No Register, Alamat, Jenis kelamin

Tanggal / Jam : Tuliskan tanggal dan jam saat melakukan asesmen

Anamnesis : Pada pilihan autoanamnesis atau alloanamnesis, coret

salah satu yang tidak dilakukan.

Bila alloanamnesis, tulis nama dengan siapa dilakukan

anamnesis, tulis hubungan dengan pasien sebagai apa.

Keluhan Utama : Tulis keluhan utama yang dirasakan pasien, bila tidak
ada beri tanda (-)

Riwayat Penyakit Sekarang : Tuliskan riwayat penyakit sekarang pasien, bila tidak
ada beri tanda (-)

Alloanamnesis : Bila ada tambahan anamnesis kepada orang yang lain

selain yang telah didapatkan di atas, maka tulis
namanya, tulis hubungan dengan pasien sebagai apa.
Bila tidak ada beri tanda (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Tulis riwayat penyakit yang pernah diderita pasien, bila
tidak ada beri tanda (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tuliskan riwayat penyakit keluarga, bila tidak ada beri
tanda (-)

Pemeriksaan Fisik : Tuliskan hasil temuan dari pemeriksaan fisik : Status

umum, Vital sign,
Status obstetri dan ginekologi
bila tidak ada beri tanda (-)
Diagnosis Kerja : Tuliskan diagnosis medis sesuai dari hasil asesmen yang
 telah dilakukan

Diagnosis Banding : Tuliskan diagnosis banding sesuai dari hasil asesmen

yang telah dilakukan

Permasalahan Medis dan : Tuliskan permasalahan medis dan permasalahan

Keperawatan keperawatan berdasar hasil asesmen

Rencana Diagnostik : Tuliskan pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan

Sasaran : Tulis sasaran terapi yang akan dilakukan

Rencana : Tuliskan rencana asuhan dan terapi, maupun tindakan

Asuhan/Terapi/Instruksi yang didelegasikan kepada perawat
(Standing Order)

Dokter : Diisi tanda tangan dan nama terang dokter yang

memberi penjelasan tentang hasil asesmen dan rencana
pengobatan
Diisi tanda tangan dan nama terang pasien / keluarga
Penerima Penjelasan
yang menerima penjelasan hasil asesmen dan rencana
pengobatan