Lampiran 1

FORMULIR SCRENING GIZI AWAL

Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :

Skrining Gizi Awal dengan MST

(Malnutrition Screening Tool)
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat
badan yang tidak direncanakan / tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
 Tidak 0
 tidak yakin (ada tanda: baju menjadi 2
lebih longgar)

Ya, ada penurunan BB sebanyak: 1

 1 – 5 kg 2
 6 – 10 kg 3
 11 – 15 kg 4
 >15 kg 2
 Tidak tahu berapa kg penurunannya
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena
penurunan nafsu makan / kesulitan menerima
makanan?
 Tidak 0
 Ya 1
Total skor

Bila skor ≥2, pasien beresiko malnutrisi

FORMULIR SKRINING LANJUT

Diagnosis Medis :
BB : kg TB : cm IMT : kg/m2

Panjang ULNA : cm LiLA : cm ( %)

1. Skor IMT Skor

 IMT >20 (Obesitas >30) =0

 IMT 18.5 – 20 =1

 IMT <18.5 =2

2. Skor Kehilangan BB yang tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir

 BB hilang <5% =0

 BB hilang 5 – 10% =1

 BB hilang >10% =2

3. Skor efek penyakit akut

 Ada asupan nutrisi >5 =0 ()

hari

 Tidak ada asupan =2 ()

nutrisi >5 hari

Jumlah skor keseluruhan =

Hasil

0: Beresiko rendah; ulangi skrining setap 7 hari

1: Resiko menengah; monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak

ada peningkatan, lanjutkan pengkajian dan ulangi skrining setiap
7 hari

>2 : Beresiko tinggi; bekerjasama dengan Tim Dukungan Gizi/Panitia

Asuhan Nutrisi. Upayakan peningkatan asupan gizi dan
memberikan makanan sesuai dengan daya terima. Monitoring
asupan makanan setiap hari. Ulangi skring setiap 7 hari