PEDOMAN PELAKSANAAN SKALA TRIASE AUSTRALIA (STA) DI

UNIT GAWAT DARURAT

1. PRINSIP UMUM
1.1. FUNGSI TRIASE
Triase adalah fungsi penting dalam Unit Gawat Darurat (UGD), dimana banyak pasien dapat
datang secara bersamaan. Hal ini bertujuan untuk memastikan bahwa pasien dirawat diurutan
terpenting secara klinis yang mengacu pada kebutuhan untuk dilakukan intervensi secara
cepat terlebih dahulu. Hal ini tidak identik dengan derajat keparahan penyakit. Triase juga
memungkinkan untuk alokasi pasien untuk penilaian yang paling tepat, perawatan dan
memberikan kontribusi informasi yang membantu untuk menggambarkan dari berbagai
macam kasus.
1.2. PENILAIAN TRIASE
Triase adalah titik kontak pertama public dengan UGD. Penilaian triase umumnya harus
mengambil tidak lebih dari 2- 5 menit dengan tujuan terjadi keseimbangan antara kecepatan dan
ketelitian. Penilaian triase melibatkan kombinasi dari masalah yang terjadi dan penampilan
umum pasien, dan dapat dikombinasikan dengan pangamatan fisiologis yang bersangkutan.
Tanda- tanda vital hanya harus diukur pada triase jika diperlukan untuk memperkirakan urgensi,
atau jika waktu memungkinkan. Setiap pasien diidentifikasi sebagai STA (Skala Triase
Australia) kategori 1 atau 2 yang harus diambil penilaian yang tepat dn segera dan perawatan di
tempat. Sebuh pengkajian keperawatan lengkap harus dilakukan oleh perawat yang menerima
pasien. Penilaian triase tidak selalu dimaksudkan untuk membuat diagnosis, meskipun kadang-
kadang diperlukan. Di Australia, triase dilakukan oleh anggota staf yang terlatih khusus dan
berpengalaman.
1.3. KESELAMATAN TRIASE
Adalah penting bahwa semua rencana UGD untuk risiko potensial dari perilaku agresif
pasien atau keluarga pasien di triase. Harus ada lingkungan fisik yang aman dan tidak
mengancam, memberikan pelatihan meminimalkan agresi kepada staf di garis terdepan, dan
keselamatan ketenagaan dan atau pasien lain berda di bawah ancaman, staf dan keselamatan
pasien harus memnjadi prioritas dan respon keamanan yang sesuai harus dilakukan sebelum
penilaian klinis dan pengobatan.
 1.4. WAKTU UNTUK PENGOBATAN
Waktu untuk pengobatan dijelskan untuk setiap STA dalam kategori yang mengacu pada
waktu maksimal pasng ien yang harus menunggu untuk diperiksa dan diobati. Dalam kategori
yang lebih mendesak, penilaian dan pengobatan harus dilakukan secara bersamaan. Idealnya
pasien harus dilihat dengan baik dalam waktu maksimum yang disarankan. Tersirat dalam
penjelasan dari kategori 1 sampai 4 yaitu asumsi bahwa hasil klinis mungkin akan terpengaruh
oleh penundaan penilaian dan pengobatan diluar waktu yang direkomendasikan. Waktu tunggu
maksimum untuk kateori 5 merupakan standar untuk penyediaan layanan. Dimana pasien
memiliki waktu tunggu kurang dari atau sama dengan waktu tunggu maksimum yang dijelaskan
oleh kategori STA-nya, UGD dianggap telah mencapai indicator kinerja untuk pemaparan
tersebut. Pencapaian indicator harus dicatat dan dibandingkan antara sejumlah besar pemaparan.
1.5.RE- TRIASE
Jika kondisi pasien berubah saat sedang menunggu untuk pengobatan atau jika informasi
tambahan yang relevan telah tersedia yang berdampak pada hal yang lebih penting, maka pasien
harus kembali diprioritaskan. Baik triase awal dan kategorisasi selanjutnya harus dicatat, dan alas
an untuk kembali triase harus didokumentasikan.
2. DEFINISI LEBIH LANJUT DAN CATATAN PENJELASAN
Semua waktu harus dicatat pada menit terkini
2.1. WAKTU KEDATANGAN
Waktu kedatangan adalah yang pertama kali dicatat antara pasien dan staf di unit
gawat darurat.
2.2. WAKTU PENILAIAN MEDIS DAN PENGOBATAN
Meskipun penilaian penting dan pengobatan mugkin terjadi selama proses triase, ini
merupakan awal dari perawatan yang dilakukan pada pasie.
2.2.1 Biasanya saat kontak pertama antara pasien dan dokter pertama, yang
bertanggung jwab untuk perawatan mereka. Hal ini sering dicatat sebagai “Waktu
dilihat oleh dokter”
2.2.2 Dimana seorang pasien di UGD telah ditangani oleh staf perawat yang bertindak
dibawah supervise klinis dokter, itu adalah waktu kontak keperawatan pertama. Hal
ini sering dicatat sebagai “Waktu diliht oleh perawat”
 2.2.3 Dimana pasien diperlakukan sesuai dengan yang didokumentasikan, melalui
jalur klinis yang spesifik, protocol atau pedoman yang disetujui oleh kepala unit
gawat darurat, itu adalah waktu paling awal kontak antara pasien dan staf yang
melaksanakan protocol ini. Hal ini sering dicatat sebagai awal dari “Waktu dilihat
oleh perawat, atau waktu dilihat oleh dokter”
2.3. WAKTU MENUNGGU
Ini adalah jeda antara waktu kedatangan dan saat penilaian medis dan pengobatan awal.
Dibutuhkan ketepatan dalam perekaman sejak menit pertama.
2.4. STANDAR DOKUMENTASI
Dokumentasi penilaian triase harus mencakup setidaknya rincian penting berikut:
- Tanggal dan waktu penilaian
- Nama petugas triase
- Masalah utama yang didapat (s)
- Riwayat penyakit dahulu
- Temuan penilaian yang relevan
- Pengalokasian kategori awal triase
- kategori re-triase dengan waktu dan alas an
- Area pengkajian dan bagian yang dialoksikan
- Setiap diagnositik, pertolongan pertama atau tindakan pengobatan awal
3. KETENTUAN KHUSUS
Untuk memaksimalkan alokasi STA antar bagian, didefinisikn dalam ketentuan berikut:
3.1. Pediatri
Standar yang sama untuk kategorisasi triase harus berlaku untuk semua pengaturan UGD
dimana terdapat anak-anak, apakah murni bagian pediatri atau campuran. Kelima kategori triase
harus digunakan dalam semua pengaturan. Anak-anak harus diprioritaskan sesuai dengan urgensi
klinis yang objetif.
3.2. Trauma
Masing-masing bagian mungkin memiliki kebijakan dengan mempersiapkan team yang
lansung merespon pada pasien yang memenuhi kriteria tertentu. Namun kategori triase harus
dialokasikan sesuai dengan urgensi klinis mereka yang objektif.
 SKALA TRIASE AUSTRALIA : DESKRIPSI KATEGORI
KATEGORI RESPON DESKRIPSI KATEGORI DESKRIPSI KLINIS
STA (INDIKATIF)
Kategori 1 Asesmen dan Segera mengancam Henti jantung
penanganan segera nyawa Henti nafas
Kondisi yang mengancam Risiko tinggi jalan nafas –
kehidupan(atau gagal nafas
menimbulkan risiko/ RR <10/mnt
kerusakan besar) dan Distres nafas
membutuhkan intervensi BP<80 (dewasa)atau
sesegera mungkin anak/bayi shock berat
Tidak respon atau respon
dengan rangsang nyeri saja
(GCS<9)
Berlangsung kejang/ kejang
berkepanjangan
IV overdosis dan tidak
responsive atau hipoventilasi
Gangguan perilaku berat
dengan ancaman kekerasan
yang berbahaya
Kategori 2 Asesmen dan Mengancam nyawa Risiko Airway mengancam
penanganan dalam Kondisi pasien cukup nyawa- stridor parah atau
10 menit (Asesmen serius atau memburuk snoring
dan penanganan bisa begitu cepat bahwa ada Gangguan pernafasan berat
simultan) potensi ancaman terhadap Kompensasi peredaran
hidup, atau kegagalan darah:
sistem organ jika tidak - Lembap atau kulit
diobati dalam kurun basah, perfusi
waktu 10 menit dari berkurang
kedatangan. Atau - HR<50 atau >150
pengobatan waktu kritis- (dewasa)
dalam waktu pengobatan - Hipotensi dengan
(mis: anti trombolisis) efek hemodinamik
untuk membuat dampak - Kehilangan banyak
yang signifikan pada hasil darah
klinis tergantung pada Nyeri dada seperti serangan
pengobatan dimulai dalam jantung
beberapa menit dari Nyeri sangat berat
kedatangan pasien di BSL <3mmol/l
UGD. Atau rasa nyeri Mengantuk, penurunan
yang sangat. respon sebab apapun
(GCS<13)
Akut hemiparesis, disfasia
Demam dg tanda2 kelesuan
Diduga meningococcemia
Percikan asam/alkali pada
mata (butuh irigasi)
Multi trauma besar yang
membutuhkan respon tim
yang cepat dan terorganisir)
trauma local berat- patah
tulang besar, amputasi
Riwayat berisiko tinggi:
- Signifikan obat
penenang atau
beracun lainnya yg
ditelan
- Nyeri berat mis:PE,
AAA atau kehamilan
ektopik
Perilaku psikiatrik:
 - Kekerasan/agresif
- Ancaman langsung
terhadap diri sendiri
atau orang lain
- Agitasi yang berat
atau agresi
Kategori 3 Pengkajian dan Harapan hidup potensial Hipertensi berat
perawatan mulai Kondisi pasien dapat Kehilangan darah cukup
dalam 30 menit meningkatkan morbiditas banyak- berbagai penyebab
atau mengancam nyawa Sesak nafas cukup berat
jika pengobatan tidak SpO2 90-95%
dimulai dalam waktu 30 BSL > 16 mmol UI
menit dari kedatangan. Kejang
Setiap demam karena
imunokompromise
mis:tumor/ kanker,
pemakaian steroid lama
Muntah sering+ dehidrasi
Cedera kepala sedang
dengan LOC
Nyeri sedang-berat, karena
sebab apapun yang
membutuhkan analgesi
Nyeri dada non cardiac
(sedang-berat)
Nyeri perut tanpa risiko
tinggi usia>65 thn
Cedera ekstremitas-
deformitas, luka robek besar,
patah
Anggota gerak pulsasi tidak
 teraba
Trauma – riwayat risiko
tinggi trauma
Neonatus stabil
Anak berisiko pelecehan/
dicurugai cedera non-
kecelakaan
Prilaku psikiatri:
- Sangat tertekan,
risiko merugikan diri
- Akut psikotik
- Agitasi , agresif
-
Kategori 4 Asesmen dan Kondisi pasien dapat Perdarahan sedang
penanganan dalam mengancam nyawa atau Aspirasi benda asing tanpa
waktu 60 menit berkembang ke distress nafas
morbiditas yang Trauma dada tanpa nyeri iga
signifikan jika asesmen tanpa distress nafas
dan penanganan tidak Kesulitan menelan tanpa
dilakukan dalam 60 menit distress nafas
Atau Urgensi situasional Cedera kepala ringan tanpa
Ada potensi merugikan kehilangan kesadaran
hasil jika penaganan Nyeri sedang dengan
waktu kritis tidak dimulai beberapa risikonya
dalam waktu 1 jam Muntah atau diarae tanpa
Atau Tingkat keparahan dehidrasi
yang mungkin Inflamasi mata /benda asing
memerlukan penanganan – normal visus
dan kosultasi atau rawat Trauma ekstremitas ringan-
inap sprain ankle, vulnus laserasi-
vital sign normal-nyeri
 sedang
Pembengkakan sendi
Nonspesifik Abdominal pain
Gangguan psikiatri:
- Masalah kesehatan
mental

Kategori 5 Asesmen dan Kurang mendesak Nyeri ringn tanpa risiko

penanganan dimulai Kondisi pasien kronis, Riwyat risiko rendah/
dalam waktu 120 gejala minimal, hasil asimptomatik
menit klinis tidak sinifikan Penyakit dengan gejala
berpengaruh terhadap ringan
asesmen dan penanganan Kondisi risiko rendah
yang tertunda hingga 2 dengan gejala ringan
jam dari kedatangan Luka rinan- abrasi kecil,
Atau masalah klinis laserasi ringan (tidak butuh
administrative: review jahitan)
hasil, resume medis, Kunjungan control: control
pelayanan resep luka, ganti verban
Imunisasi
Perilaku/ Psikiatri:
- Diketahui dengan
gejala kronis
- Krisis sosil, pasien
dengan klinis baik