PORTOFOLIO 1

APENDISITIS AKUT

Oleh:

dr. Akbar Sepadan

Pendamping:

dr. Wiwin Meiriana

dr. M. Arga Sena Setiawan

BAGIAN BEDAH

RSUD TEBING TINGGI EMPAT LAWANG

2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus dan Portofolio yang Berjudul:

APENDISITIS AKUT

Oleh:

dr. Akbar Sepadan

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat guna menyelesaikan program
internship dokter Indonesia di wahana Tebing Tinggi periode 2017– 2018.

Tebing Tinggi, Oktober 2018

Pembimbing,

dr.Wiwin Meiriana / dr. M. Arga Sena Setiawan

Kasus 3

Topik : Apendisitis
Tanggal (kasus) : 8 Oktober 2018 Presenter : dr. Akbar Sepadan
Tanggal presentasi : - Pendamping : 1. dr. Wiwin Meiriana
2. dr. M Arga Sena
Tempat presentasi : RSUD Tebing Tinggi, Empat Lawang
Obyektif presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi :
 Tujuan :
Bahan bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Pusaka
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi  Email  Pos
dan diskusi

Data pasien : Nama : Ny. N No. registrasi : 03.09.59

Nama klinik : Telp : - Terdaftar sejak : 8 Oktober 2018
RSUD Tebing Tinggi, Empat
Lawang
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Appendisitis Akut / Sejak 1 hari SMRS pasien mengalami keluhan nyeri perut kanan
bawah. Nyeri dirasakan terus menerus terutama saat batuk dan apabila ditekan. 2 hari
SMRS pasien mngeluhkan nyeri perut di ulu hati. 1 hari SMRS, pasien mengeluh
demam. Demam dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengalami mual tetapi tidak
muntah. Pasien juga mengeluh nafsu makan turun. Pasien juga mengeluh belum BAB
sejak 1 hari SMRS. BAK tidak ada keluhan. 1 hari SMRS pasien mengatakan membeli
obat warung untuk nyeri dan demam, keluhan nyeri tidak ada perubahan. Pasien
mengatakan haid terakhir 1 minggu yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tempertatur 37,8 ºC, abdomen datar, lemas, bising
usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan kuadran kanan bawah (Mc.
Burney sign), nyeri lepas (+), Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+),
Defans muskular (-)

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien membeli obat warung untuk nyeri perut dan demamnya, keluhan nyeri tidak ada
perubahan.
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit :
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
4. Riwayat Keluarga/ Masyarakat :
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien ibu rumah tangga
6. Lain-lain :
Darah rutin
 Hemoglobin : 12,0 g/dl
 Leukosit : 21.000/mmk
 Trombosit : 249.000 mmk
 Hematokrit : 36 %
BSS: 122 mg/dL
Hitung Jenis Leukosit:
 Eosinofil: 2 %
 Basofil: 0 %
 Neutrofil batang: 3 %
 Neutrofil Segmen: 78 %
 Limfosit: 10 %
 Monosit: 6 %
Clotting Time: 7 menit 30 detik
Bleeding Time: 3 menit
Plano test (-)
Urin rutin:
 Warna : kuning agak keruh
 Berat Jenis: 1,030
 Reaksi: 6,0
 Reduksi : (-)
 Protein : (-)
 Bilirubin : (-)
 Nitrat: (-)
 Keton (-)
 Sedimen
 Leukosit : 2-3/lp
 Eritrosit : 1-2/lp
 Sel epitel : (-)
 Kristal : (-)
 Silinder : (-)
USG kebidanan :
 Tampak uterus bentuk dan ukuran dalam batas normal (6,1 x 4,5 cm)
 Endometrial line (+)
 Tak tampak kelainan sonografi pada adneksa.

Daftar Pustaka :
1. Andersen, Dana K, et al. Schwartz’s principle of surgery tenth ed. New York: Mc
Graw Hill education medical. p. 1243-57.
2. De Jong.W, Sjamsuhidajat, R. Buku ajar ilmu bedah. edisi 3. EGC. Jakarta. 2010
3. Henry MM, Thompson JN. Acute appendicitis. Dalam clinical surgery. Edisi ke-3.
Philadelpia: Elsevierr Saunders; 2012.
4. Maa J. Kirkwood KS. The appendix. Dalam: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers
BM, Mattox KL, penyunting. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of
modern surgical practice. Edisi ke-19. Philadelphia: Eksevier Saunders;2012.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Apendisitis
2. Patogenesis Apendisitis
3. Penatalaksanaan Apendisitis
4. Edukasi tentang penyebab, faktor resiko, dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif
- Sejak 1 hari SMRS pasien mengalami keluhan nyeri perut kanan bawah. Nyeri dirasakan
terus menerus terutama saat batuk dan apabila ditekan.
- 2 hari SMRS pasien mngeluhkan nyeri perut di ulu hati.
- 1 hari SMRS, pasien mengeluh demam. Demam dirasakan hilang timbul.
- Pasien juga mengalami mual tetapi tidak muntah.
- Pasien juga mengeluh nafsu makan turun.
- Pasien juga mengeluh belum BAB sejak 1 hari SMRS.
- BAK tidak ada keluhan.
- 1 hari SMRS pasien mengatakan membeli obat warung untuk nyeri dan demam, keluhan
nyeri tidak ada perubahan.
- Pasien mengatakan haid terakhir 1 minggu yang lalu.

Objektif
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 M6 V5
- Vital Sign
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 37,8 ºC
- Berat Badan : 51 kg
- Tinggi badan : 155 cm
- Gizi : Kesan baik
- Status Generalis
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), seklera ikterik (-/-),
Leher : Pembesaran KGB (-)
Torak : Simetris
Jantung : Iktus kordis tidak terlihat dan tidak teraba,
bunyi jantung I dan II normal, murmur (-),
gallop (-).
Paru : Retraksi (-), stempremitus kanan=kiri, sonor,
suara napas vesikuler normal, whezing (-/-),
rhonki (-/-)
Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri
tekan epigastrium (+), nyeri tekan kuadran
kanan bawah (Mc. Burney sign), nyeri lepas
(+), Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing
sign (+), Defans muskular (-). Hepar dan lien
tidak teraba, timpani
Ekstremitas : Akral hangat, edema pretibia (-), CRT< 2 detik
- Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
 Hemoglobin : 12,0 g/dl
 Leukosit : 21.000/mmk
 Trombosit : 249.000 mmk
 Hematokrit : 36 %
BSS: 122 mg/dL
Hitung Jenis Leukosit:
 Eosinofil: 2 %
 Basofil: 0 %
 Neutrofil batang: 3 %
 Neutrofil Segmen: 78 %
 Limfosit: 10 %
 Monosit: 6 %
Clotting Time: 7 menit 30 detik
Bleeding Time: 3 menit
Plano test (-)
Urin rutin:
 Warna : kuning agak keruh
 Berat Jenis: 1,030
 Reaksi: 6,0
 Reduksi : (-)
 Protein : (-)
 Bilirubin : (-)
 Nitrat: (-)
 Keton (-)
Sedimen
 Leukosit : 2-3/lp
 Eritrosit : 1-2/lp
 Sel epitel : (-)
 Kristal : (-)
 Silinder : (-)
USG kebidanan :
  Tampak uterus bentuk dan ukuran dalam batas normal (6,1 x 4,5 cm)
 Endometrial line (+)
 Tak tampak kelainan sonografi pada adneksa.

Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:

- Gejala klinis : Sejak 1 hari SMRS pasien mengalami keluhan nyeri perut kanan bawah.
Nyeri dirasakan terus menerus terutama saat batuk dan apabila ditekan. 2 hari SMRS
pasien mngeluhkan nyeri perut di ulu hati. 1 hari SMRS, pasien mengeluh demam.
Demam dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengalami mual. Pasien juga mengeluh
nafsu makan turun. Pasien juga mengeluh belum BAB sejak 1 hari SMRS.
- Pemeriksaan fisik didapatkan tempertatur 37,8 ºC, abdomen datar, lemas, bising usus (+)
normal, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan kuadran kanan bawah (Mc. Burney
sign), nyeri lepas (+), Psoas sign (+). Obturator sign (+), Rovsing sign (+), Defans
muskular (-)
- Pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis sebesar 21.000/mmk.

Assesment
Apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermiformis dan merupakan penyebab
abdomen akut yang paling sering. Apendisitia akut disebabkan oleh penyumbatan lumen
appendiks yang dapat diakibatkan oleh fekalit atau apendikolit, hiperplasia limfoid, benda
asing, parasit, neoplasma, dan striktur karena fibrosis akibat peradangan yang terjadi
sebelumnya.
Apendisitis akut fokal ditandai dengan adanya nyeri periumbilikal. Apendisitis akut
fokal ketika terjadi obstruksi lumen yang mendukung perkembangan bakteri dan sekesi
mukus sehingga menyebabkan distensi lumen dan peningkatan tekanan dinding lumen
sehingga menghambat aliran limfe. Hambatan aliran limfe yang menimbulkan diapedesis
bakteri dan ulserasi mukosa.
Sekresi mukus yang terus berlanjut dan tekanan yang terus meningkat menyebabkan
obstruksi vena, peningkatan edema, dan pertumbuhan bakteri yang menimbulkan radang.
Peradangan meluas dan mengenai peritoneum setempat yang menyebabkan nyeri di daerah
kanan bawah. Pada sat inilah terjadi apendisitis supuratif akut.
Bila kemudian terjadi gangguan arteri akan timbul infark dinding dan gangren. Pada
saat inilah disebut apendisitis gangrenosa yang rapuh dan pecah sehinggah akan
menyebabkan terjadinya apendisits perforasi. Umumnya perforasi terjadi paling sedikit 48
jam setelah awitan gejala.
Pada imunitas yang baik, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah
apendiks sebagai mekanisme pertahanan sehingga timbul massa lokal yang disebut infiltrat
apendikularis. Pada anak omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang dengan dinding
lebih tipis sehingga mudah terjadi perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah
terjadi karena ada gangguan pembuluh darah.
Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri
visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah
umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks
dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan
mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah
epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan
bawah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi
rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta
nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.
Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi
N.vagus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau
dua kali. Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan
beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks
pelvikal yang merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi,
yaitu suhu antara 37,50 – 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.
Pada pemeriksaan fisik saat dilakukan palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran
kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri lepas muncul karena rangsangan peritoneum,
sementara rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan
melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan
setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Pada
apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa
nyeri. Dengan pemeriksaan Rectal Toucher akan ditemukan nyeri tekan pada arah jam11.
Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk
mengetahui letak apendiks. Rigiditas psoas dapat ditemukan bila appendiks letak retrocaecal,
terutama bila appendiks melekat pada otot psoas.
Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada
kebannyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi.
Pemeriksaan urinalisis daat dilakukan untuk membedakan dengan kelainan pada ginjal dan
saluran kemih. Pada perempuan diperlukan tes kehamilan untuk menyingkirkan kemungkinan
kehamilan ektopik. Ultrasonografi dapat digunakan dengan penemuan diameter
anteroposterior apendiks yang lebih besar dari 7 mm, penebalan dinding, struktur lumen yang
tidak dikompresi (lesi target) atau adanya apendikolit.
Gejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk menegakkan diagnosa
appendisitis dengan menggunakan Alvarado Score. Semua penderita dengan suspek
Appendisitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor
<6 dan >6. Selanjutnya dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA
terhadap jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang
akut dan bukan radang akut.

Upaya diagnosis pada pasien ini sudah optimal, dinilai dari penelusuran gejala kinis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang leukositosis yang mendukung ke arah
diagnosis apendisitis akut. Dari skor alvarado sudah didapatkan nilai 9 (pasien mengalami
migrasi nyeri, nyeri kanan bawah, nyeri lepas, anoreksia, mual, peningkatan suhu tubuh,
leukositosis) dan pemeriksaan peunjang lain untuk menyingkirkan diagnosis lain seperti urin
rutin untuk menyingkirkan kemungkinan kelaianan pada ginjal dan saluran kemih serta plano
test dan USG kebidanan untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik. Namun,
pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan USG untuk menilai appendiks vermiformis.
Tetapi pemeriksaan ini tidak terlalu diperlukan karena dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang lain sudah cukup untuk menegakkan diagnosis apendisitis akut.
Plan
Diagnosis : Apendisitis Akut
Pengobatan :
- Pro appendiktomi cito
- Konsul Anastesi
- Konsul Obgyn
- Foto thoraks PA
- IVFD RL gtt 20 x/m
- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)
- Metronidazol flash 3 x 500 mg (IV)
- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg (IV)

Penatalaksanaan pada apendisitis akut dapat dilakukan tindakan operatif berupa

apendiktomi terbuka atau laparaskopi. Pada pasien ini sudah tepat dilakukan apendiktomi cito
sebagai terapetik dan mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut menjadi perforasi atau
bahakan sama peritonitis umum. Lapraskopi tidak dilakukan karena keterbatasan fasilitas.
Pasien ditatalaksana dengan apendiktomi per laparotomi cito. Pemberian infus untuk
pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi, antibiotik spektrum luas untuk kuman gram positif
dan negatif serta anaerob. Pemberian ranitidin untuk mengurangi gejala mual sampai operasi
dilaksanakan.
Pendidikan : Edukasi kepada pasien untuk istirahat yang cukup, diet tinggi protein untuk
mempercepat pemulihan luka bekas operasi, mencukupi asupan kebutuhan nutrisi dan cairan,
menjaga kebersihan luka post operasi.
Konsultasi : Konsultasu ke obgyn dan anastesi untuk persiapan operasiapendiktomi cito.
Rujukan : -
Kontrol : 1 minggu post operasi kontrol ke poli untuk melihat luka jahitan bekas operasi.