Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PEMANTAU

I. Data Identitas Pemantau


Nama Lembaga : …………………………………………………….
Alamat Kantor : …………………………………………………….
No Tlp. Kantor : …………………………………………………….
No Akte Notaris/Badan Hukum : …………………………………………………….
No NPWP : …………………………………………………….
Nama Ketua Lembaga : …………………………………………………….
No Tlp : …………………………………………………….
Alamat tempat tinggal : …………………………………………………….
No KTP : …………………………………………………….

II. Pemantauan
Metode pemantauan : …………………………………………………….
Tahapan yang dipantau : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Daerah yang dipantau : …………………………………………………….
Alokasi Anggota Pemantau : …………………………………………………….
Sumber Dana : …………………………………………………….

(nama jelas dan tanda tangan)

Anda mungkin juga menyukai