PETUNJUK TEKNIS

PENULISAN ASESMEN MEDIS RAWAT INAP

PASIEN PENYAKIT DALAM

Label Identitas : Tempelkan barcode sesuai dengan nama Pasien, Tanggal

lahir, No Register, Alamat, Jenis kelamin

Tanggal / Jam : Tuliskan tanggal dan jam saat melakukan asesmen

Anamnesis : Pada pilihan autoanamnesis atau alloanamnesis, coret

salah satu yang tidak dilakukan.

Bila alloanamnesis, tulis nama dengan siapa dilakukan

anamnesis, tulis hubungan dengan pasien sebagai apa.

Keluhan Utama : Tulis keluhan utama yang dirasakan pasien, bila tidak ada
beri tanda (-)

Riwayat Penyakit Sekarang : Tuliskan riwayat penyakit sekarang pasien, bila tidak ada
beri tanda (-)

Alloanamnesis : Bila ada tambahan anamnesis kepada orang yang lain

selain yang telah didapatkan di atas, maka tulis namanya,
tulis hubungan dengan pasien sebagai apa. Bila tidak ada
beri tanda (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Tulis riwayat penyakit yang pernah diderita pasien, bila
tidak ada beri tanda (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tuliskan riwayat penyakit keluarga pasien, bila tidak ada
beri tanda (-)

Obat-obatan yang : Tulis obat-obatan yang dikonsumsi pasien, bila tidak ada
dikonsumsi beri tanda (-)

Pemeriksaan Fisik : Tuliskan hasil temuan dari pemeriksaan fisik :

- Keadaan umum
- Vital sign
- Kepala :
- Leher :
- Thoraks : Jantung, Paru
- Abdomen : Hepar, Lien,Ginjal
- Genetalia
- Ekstremitas atas dan bawah,
bila tidak ada temuan beri tanda (-)

Status Lokalis : Tuliskan hasil temuan dari pemeriksaan fisik dan beri
 tanda centang (√) pada gambar lokasi yang ada kelainan
bila ada

Pemeriksaan Penunjang : Tuliskan pemeriksaan penunjang yang dilakukan

Diagnosis Kerja : Tuliskan diagnosis medis sesuai dari hasil asesmen yang
telah dilakukan

Diagnosis Banding : Tuliskan diagnosis banding sesuai dari hasil asesmen

yang telah dilakukan

Permasalahan Medis dan : Tuliskan permasalahan medis dan permasalahan

Keperawatan keperawatan berdasar hasil asesmen

Sasaran : Tulis sasaran terapi yang akan dilakukan

Rencana : Tuliskan rencana asuhan dan terapi , maupun tindakan

Asuhan/Terapi/Instruksi yang didelegasikan kepada perawat
(Standing Order)

Dokter dan : Diisi tanda tangan dan nama terang dokter yang memberi
penjelasan tentang hasil asesmen dan rencana pengobatan

Diisi tanda tangan dan nama terang pasien / keluarga

Penerima Penjelasan
yang menerima penjelasan hasil asesmen dan rencana
pengobatan