SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Ahli Waris dari Almarhum H APANDI B MADSAI,
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum H APANDI
B MADSAI, tempat tinggal yang terakhir di Kp. Bengkok Rt 002 Rw 010 Desa Sindanglaya
Kecamatan Cipanas Kabupaten Cianjur, pada hari sabtu tanggal 11 Desember 1999 telah
meninggal dunia di Kp. Bengkok Rt 02 Rw 010 Desa Sindanglaya Kecamatan Cipanas Kabupaten
Cianjur.
Dari perkawinan Almarhum H APANDI B MADSAI dengan Istrinya yang bernama GANARSIH
Bt AHYA yang juga telah meninggal pula pada hari minggu tanggal 26 Desember 1982 telah
dikaruniai 1 ( satu ) orang anak yang kini masih hidup yakni :
1. M MULYADI : NIK 3203281110630001 Usia 55 Tahun alamat Desa Cimacan Cipanas
Demikian kami 1 (Satu ) orang anak adalah benar satu-satunya ahli waris dari Almarhum H
APANDI B MADSAI dan almarhumah GANARSIH BT AHYA.
Keterangan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar dan atau ada tanda
tangan yang palsu semua akibat menjadi resiko dan tanggung jawab kami (Pembuat Keterangan )
serta membebaskan para pejabat pemerintah yang turut menandatangani surat keterangan ini dari
semua tuntutan hukum baik perdata maupun pidana.
CONTOH

DIBUAT DI :SINDANGLAYA
PADA TANGGAL :30 Mei 2018
Menyaksikan kebenarannya Kami ahli Waris

1. UKAY S :..................................
Ketua Rt 002 Rw 010 1. M MULYADI :......................................................

2. MUHIDIN................:.......................

MEN GETAHUI :

Regno :470/025/ V / Pem

Tanggal :…………… Tanggal : 30 Mei 2018
Regno :……………… KEPALA DESA SINDANGLAYA
Plh CAMAT CIPANAS

AHMAD, S.IP.M.SI MOCH.MUCHTAR

Nip.196112121982011008
....... Nip.196801292010011001