No : Lepas ………………………………..

Perihal : Permohonan Cuti

Kepada
Yth.
Di –
………………………….

Bissmillahi Wabihamdihi
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIDN :
Satuan Organisasi :
Jabatan :

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti melahirkan terhitung mulai

tanggal 8 April 2019 sampai dengan 11 Mei 2019.

Demikian permohonan cuti ini kami ajukan, atas perkenannya saya sampaikan
terimakasih.

Wallahul Muaffiqu Walhadi Ila Sabillirrosyad

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Saya,

(………………………………………)

Catatan Kepala Tata Usaha Mengetahui

Ketua Prodi DIII Kebidanan FIK UNW Mataram

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan :
(Abidaturrosyidah, SST, M. Kes)
Cuti Tahunan :
Cuti Besar :
Cuti sakit : Keputusan Pejabat Yang Berwenang
Cuti bersalin : Memberikan Cuti
Cuti Haji : Dekan Fak. Ilmu Kesehatan UNW Mataram
Cuti karena alasan penting :
Keterangan lain-lain :

( Hj. Lale Syifaun Nufus, S. Farm, Apt )