2.

Riwayat Kesehatan Pasien

a. Keluhan utama : pasien mengatakan badannya lemas.
b. Keluhan lainnya : pasien mengatakan berat badan turun 10 kg
dalam 3 minggu, nyeri perut, mual, badan menggigil dan
terdapat benjolan di leher kiri
c. Riwayat penyakit sekarang: pasien datang ke RSUD
Banyumas pada tanggal 24 juli 2019 dengan Anemia HB 6
gr/dL
d. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan pernah dirawat
di RS Kania dengan keluhan yang sama yaitu lemas dan nyeri
perut.
e. Riwayat penyakit keluarga: keluarga pasien tidak memiliki
penyakit yang sama dengan pasien
3. Pola Fungsional Gordon
a. Pola presepsi dan manajemen kesehatan
DS : pasien mengatakan sebelum sakit selalu menjaga
kesehatannya dan kesehatan adalah hal yang paling penting.
DO : pasien datang ke RSUD Banyumas dan dirawat di ruang
Bougenvile
b. Pola makan dan minum
DS : pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari. Saat
sakit pasien hanya makan 2 sendok kemudian mual muntah.
DO : makanan pasien tampak tidak habis
c. Pola eliminasi
DS : sebelum sakit pasien mengatakan BAB 1x sehari dan
BAK 5-6x sehari. Saat sakit pasien BAB tidak teratur dan BAK
4-5x sehari
DO : pasien tidak terpasang DC
d. Pola aktivitas dan latihan
DS : pasien mengatakan aktivitasnya di bantu oleh suaminya
 5. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Ny R
No RM : 83777
Alamat : Majenang
Tanggal : 24 Juni 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 6,9 g/dL 12,0-16,0
Hematokrit 20,5 % 36,0-48,0
Eritrosit 2,61 106/uL 4,06-5,80
Leukosit 10,11 103/uL 3,70-10,10
Trombosit 549 103/uL 150-450
MCV 78,6 fL 81,0-96,0
MCH 26,3 pg 27,0-31,2
MCHC 33,5 % 31,8-35,4
RDW 21,8 % 11,5-14,5
Neutrofil 78,48 % 39,30-73,70
Limfodit 8,81 % 18,00-48,30
Monodit 12,080 % 4,400-12,700
Eosinofil 0,280 % 0,6-7,300
Basofil 0,350 % 0,0-1,7

6. Terapi
- Sukralfat 3x 1 10 ml oral
- Ceftriaxone 2x1 1gr/ml injeksi
- Ranitidin 2x 1 25mg/ml injeksi
- Paracetamol 3x1 500mg oral
 6. Terapi
- Invus Nacl
- ISDN 3x1 5 mg (oral)
- Valsartan 1x1 80 mg (oral)
- Bisoprolol 1x1 5 mg (oral)
- Trizedon 2x1 35 mg (oral)
- Alloris ranu 1x1 10 mg (oral)
- CPG 2x1 75 mg (oral)
- Miniaspi 1x1 80 mg (oral)
- Furosemide 1x1 10mg ( Inj)

B. Analisa Data

Data Fokus Etiologi Poblem

DO : pasien mengatakan sesak penurunan volume Ketidakefektifan pola
DS: pasien tampak memegangi paru napas
bagian dada
DS : pasien mengatakan nyeri Agen cidera biologis Nyeri akut
pada dada
DO :
P : penyakit jantung
Q : seperti di tekan- tekan
R : dada
S : 5 ( sedang )
T : terus menerus
pasien tampak memegang
dadanya
 A. Implementasi

Tanggal/Jam Dx Implementasi Respon Paraf

Rabu, 24 Juli I, 1. Mengganti 1. DS: pasien mengatakan seprai
2019 II, seprai kotor
08.00 WIB III, DO: setelah di ganti pasien
IV tampak nyaman
2. Memonitor DS : pasien mengatakan seluruh
TTV badan panas seperti terbakar dan
09.00 WIB perih
DO :
TD: 120/70 mmHg
N : 82 x/menit
S : 37 0C
2. RR : 22 x/menit
I 3. Mengkaji nyeri 1. DS: pasien mengatakan seluruh
badan panas dan perih
2. DO :
P : kulit mengelupas
Q : seperti terbakar
R : seluruh tubuh
S :6
T : terus-menerus
I, 4. Memberikan 3. DS : pasien bersedia
II, obat kolaborasi DO: obat masuk melalui bolus
III, dengan dokter
IV MP 62,5 mg/ml
10.00 WIB I 4. Mengajarkan 4. DS: pasien bersedia
teknik DO: pasien dapat mempraktekkan
relaksasi napas teknik napas dalam dan pasien
dalam tampak lebih nyaman
II 5. Menganjurkan 5. DS: pasien mengatakan susah
pasien mobilitas dari tempat tidur
mobilitas dari DO : pasien tampak d bantu suami
tempat tidur
11.00 WIB III 6. Menganjutkan 6. DS: pasien mengatakan sulit tidur
pasien untuk DO: pasien tidur siang kurang lebih
istirahat 30 menit
IV 7. Memotivasi DS: -
pasien DO: pasien tampak cemas dan
penyakitnya khawatir akan kondisinya saat ini
akan segera
sembuh dan
membaik
Kamis, 25 I, 1. Memonitor 1. DS : pasien mengatakan seluruh
Juli 2019 II, TTV badan panas dan perih
05.00 WIB III, DO :
IV TD: 120/80 mmHg
N : 83 x/menit
S : 36,20C
RR : 21 x/menit
I 2. Mengkaji nyeri 2. DS: pasien mengatakan seluruh
badan panas dan perih
DO :
P : kulit mengelupas
Q : seperti terbakar
 R : seluruh tubuh
S :5
T : terus-menerus

3. Mengajarkan 3. DS : pasien mengatakan merasa

teknik relaksasi lebih nyaman
I
napas dalam DO : pasien tampak dapat
mempraktikan teknik napas dalam
06.00 WIB
4. Memotivasi 4. DS : pasien mengatakan ingin
pasien mandi mandi
II
DO: pasien mandi di bantu
suaminya
5. Memotivasi 5. DS : keluarga bersedia
07.00 WIB
keluarga untuk DO: keluarga mengoleskan
II
mengoleskan minyak zaitun ke seluruh tubuh
minyak zaitun pasien
6. Memberikan 6. DS : pasien bersedia
obat kolaborasi DO: obat masuk melalui bolus
I,
dengan dokter
II,
III,  Cetirizine 10

IV mg/ml
7. Membatasi 7. DS: -

III jumlah DO: perawat membatasi jumlah

pengunjung pengunjung dan waktu kunjung

IV 8. Memotivasi 8. DS: pasien mengatakan malu

pasien bahwa dengan kondisi saat ini
pasien dapat 9. DO: pasien tampak cemas dan
mengatasi khawatir
kondisi saat ini
Jumat, 26 I, 1. Mengkaji 1. DS: pasien mengatakan seluruh
Juli 2019 II, keluhan dan tubuh panas seperti terbakar
15.00 WIB III, nyeri DO :
IV P : kulit mengelupas
Q : seperti terbakar
R : seluruh tubuh
S :5
T : terus-menerus
I 2. Mengingatkan 2. DS: pasien mengatakan
teknik napas melakukan napas dalam
dalam DO: nyeri pasien sedikit
berkurang dan tampak lebih
nyaman
I, 3. Memberikan 3. DS: pasien mengatakan sudah
II posisi yang nyaman dengan posisi saat ini
nyaman DO: pasien tampak tidur
terlentang
III 4. Membatasi 4. DS : -
jumlah DO: pasien di tunggu oleh
15.00 WIB pengunjung suaminya. perawat membatasi
jumlah pengunjung
IV 5. Memotivasi 5. DS: pasien tampak khawatir
keluarga untuk DO: keluarga selalu mensupport
selalu pasien selama di RS
mendukung
kondisi saat ini
16.00 WIB I, 6. Memonitor 6. DS: pasien bersedia
II, TTV DO :
III, TD : 110/80 mmHg
IV N : 83 x/menit
S: 37,30 C
RR : 24x/menit
I, 7. Memberikan 7. DS: pasien bersedia
18.00 WIB II, obat kolaborasi DO : obat masuk melalui bolus
III, dengan dokter
IV Cetirizine 10
mg/ml
B. Evaluasi

Tanggal/Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf

Rabu, 24 Juli I S : Pasien mengatakan badannya panas seperti
2019 terbakar dan perih
11.00 WIB O:
P : kulit mengelupas Q : seperti terbakar
R : seluruh tubuh S:6
T : terus-menerus
A : Masalah keperawatan nyeri belum teratasi

Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
Nyeri yang 2 4 2
dilaporkan
Ekspresi nyeri 2 4 2
wajah
Tidak bisa 2 4 2
2beristirahat
Kehilangan 2 4 2
napsu makan
Keterangan :
1 = berat 2 = cukup berat 3 = sedang
4 = ringan 5 = tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
– Mengajarkan teknik napas dalam
– Memonitor nyeri
– Mengkaji TTV
II S: pasien mengatakan seluruh tubuh panas seperti
terbakar dan kulit mengelupas
 O : kulit tampak mengelupas seluruh tubuh
TD: 120/70 mmHg
N : 82 x/menit
S : 37 0C
RR : 22 x/menit
A: masalah keperawatan kerusakan integumen kulit
belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
Rasa gatal setempat 2 4 2
Ruam kulit setempat 2 4 2
Eritema setempat 2 4 2
Nyeri setempat 2 4 2
Keterangan :
1 = berat 2 = cukup berat 3 = sedang
4 = ringan 5 = tidak ada
P : lanjutkan intervensi
- Memotivasi pasien untuk mandi
- Mengoleskan minyak zaitun
III S: pasien mengatakan seluruh tubuh perih
O : kulit tampak merah dan mengelupas
A: masalah keperawatan resiko infeksi belum
teratasi
Indikator Skala
Awa Tuuan Akhir
l
Mengidentifikasi faktor 3 5 3
resiko infeksi
Mengidentifikasi tanda 3 5 3
dan gejala infeksi
 Monitor faktor di 3 5 3
lingkungan yang
berhubungan dengan
resiko infeksi
Memonitor perubahan 3 5 3
status kesehatan
Keterangan :
1 = tidak pernah menunjukan
2 = jarang menunjukkan
3 = kadang-kadang menunjukkan
4 = sering menunjukkan
5 = secara konsisten menunjukkan
P : lanjutkan intervensi
- Membatasi jumlah pengunjung
- Pertahankan teknik isolasi
IV S: pasien mengatakan malu dengan kondisi saat ini,
kulit mengelupas seluruh tubuh

O: pasien tampak malu saat di tanya penyakitnya

A: masalah keperawatan gangguan citra tubuh

belum teratasi

Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
Kesesuaian antara 3 5 3
realitas tubuh dan
ideal tubuh dengan
penampilan tubuh
-