BAB 3

TINJAUAN KASUS

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RS JIWA DAERAH MENUR SURABAYA

Ruangan Rawat : Ruang Kenari Tanggal Dirawat : 09-5-2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. DP (L/P) Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2019
Umur : 41 tahun RM No : 028xxx
Informan : Pasien dan rekam medik

II. ALASAN MASUK

Klien dibawa ke rumah sakit jiwa oleh keluarga dengan alasan karena sering marah-marah
tanpa sebab, sering berbicara sendiri hingga sampai memukul istri. Klien juga dikeluhkan
terus mengomel hingga melempar benda dan mondar-mandir tidak jelas hingga mengganggu
masyarakat yang sedang shalat tarawih di masjid sejak 1 minggu yang lalu. Obat sudah tidak
diminum sejak 1 bulan yang lalu.
KELUHAN UTAMA
Saat pengkajian, klien mengatakan pernah mendengar suara bisikan setan. Tadi pagi klien
mengatakan mendengar suara anak kecil seperti teriak dan menangis. Klien mangatakan itu
adalah anaknya yang paling kecil. Suaranya datang pada saat pasien baru bangun tidur dan
masih sampai sekarang, suara menangisnya sangat keras. Klien mengatakan takut dengan
suara tangisan itu. Saat berbincang, halusinasi sempat datang dimana ekspresi klien tegang
dan tidak ada kontak mata dengan perawat. Klien sempat diam seolah-olah sedang
mendengarkan sesuatu, kadang bergumam (berbicara sendiri) dan tertawa sendiri, dan klien
sempat melotot, pandangan mata tajam dan tampak curiga dan menggertakkan giginya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ■Ya □Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? □ Berhasil ■Kurang berhasil □Tidak Berhasil
3.

Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia

Aniaya Fisik √ 41 √ 41
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan no 1,2,3 : Klien memiliki riwayat masuk RSJ pertama kali pada tahun 2006
karena minta dibelikan motor tetapi tidak dituruti oleh orang tua. Klien selama ini berobat
rutin ke poli jiwa RSJ Menur (terakhir tahun 2013) dan saat ini Puskesmas di Lamongan.
Obat sudah tidak diminum sejak 1 bulan yang lalu, karena keluarga tidak memperhatikannya.
 Klien mengaku pernah dipukul oleh kakak ketika usia 41 tahun karena klien memukul istri
klien.
Masalah Keperawatan: Penurunan Koping Keluarga

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: □Ya ■Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
tidak ada tidak ada tidak ada
Jelaskan : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Saat dikaji klien hanya mengatakan tidak tahu dan bingung. Tidak ada kontak mata kepada
perawat, ekspresi wajah tegang.
Masalah Keperawatan: belum dapat dievaluasi.

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: 110/80 mmHg Nadi:80x/menit Suhu: 36,1⁰C RR: 19x/menit
2. Ukur : TB: 153 cm BB : 43 kg IMT: 18,4 kg/m2 (kurus)
3. Keluhan fisik: □Ya ■Tidak
Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada sakit yang dirasakan
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram:

P/ 41th

Jelaskan : Klien mengatkan sudah menikah dan memiliki 7 orang anak. Berdasarkan
data rekam medis didapatkan bahwa klien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak
kandung. Klien adalah anak pertama dan memiliki 2 orang saudara laki-laki dan semuanya
telah menikah. Klien tinggal serumah bersama istri dan 4 orang anaknya serta Ibu kandung
dari istri klien (ibu mertua). Klien selama dirumah denkat dengan istrinya.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan tidak tahu dan bingung.
b. Identitas : Klien mengatakan dirinya adalah laki-laki.
c. Peran : Klien mengatakan dirinya adalah ayah dari anak-anaknya.
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin pulang dan bertemu dengan anak-anaknya.
e. Harga diri : Klien mengatakan tidak tahu.
 Masalah Keperawatan: Masalah tidak dapat dievaluasi.

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang paling penting adalah istri dan anak-anaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien mengatakan dirumah hanya tidur, saat dikaji lebih jauh apa kegiatan selain itu
klien mengatakan tidak tahu. Selama di rumah sakit klien selalu mengikuti senam
pagi, makan bersama, dan sebagainya. Klien mampu mengikuti kegiatan dengan baik.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan lebih senang dikamar saja untuk tidur. Klien mengatakan tidak suka
mengobrol dengan teman yang lain, karena takut. Klien juga mengatakan orang-orang
sudah berbuat jahat kepadanya. Klien lebih sering sendiri dan melamun.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan ia beragama Islam.
b. Kegiatan ibadah :
Klien berkata bahwa selama dirumah ia jarang shalat. Selama di rumah sakit klien
mengatakan shalat jika klien akan shalat jika sedang ingin saja. Klien biasa shalat di
tempat tidur dikamar saja.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan: Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak sesuai tidak seperti
Biasanya
Jelaskan: Klien menggunakan pakaian yang sesuai berupa seragam rumah sakit, rambut
pendek dan rapi, kuku pendek, nafas tidak bau, dan tidak tercium bau badan.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan:
√ Cepat Keras Gagap √ Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan: Klien menjawab dengan singkat-singkat, nada ketus, lebih sering dengan
jawaban “tidak tahu” dan “bingung”; jawaban pertanyaan kadang tidak jelas dan berubah-
ubah sehingga harus sering dikonfimasi ulang. Kadang ditengah pembicaraan klien
terdiam, bergumam (berbicara sendiri) dan tertawa sendiri. Selama berbincang klien tidak
ada kontak mata dengan perawat.
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi-sensori : Halusinasi

3. Aktivitas Motorik:
Lesu √ Tegang √ Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Selama berbincang-bincang klien tampak tegang, terutama saat halusinasinya
datang, ekspresi wajah mengerutkan dahi, melotot, pandangan mata tajam dan tampak
 curiga, dan sempat mengertakkan gigi. Tidak ada kontak mata dengan perawat. Selama
berbincang klien sering memainkan bajunya dan kertas yang ada diatas meja, tampak
seperti meremas-remasnya.
Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan

4. Alam Perasaan:
Sedih √ Ketakutan Putus asa Khawatir Agitasi

Jelaskan : Klien mengatakan jika suara tangisan anak kecil yang didengar membuatnya
takut. Ekspresi wajah tegang, mata melotot dan mengerutkan dahi seolah-olah
mendengarkan.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi sensori: Halusinasi

5. Afek:
Datar √ Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Dari hasil observasi afek klien adalah tumpul. Klien tertawa bila ada yang
melucu dan saat keadaan serius klien juga menampilkan ekspresiserius. klien mengatakan
takut dengan suara yang didengarnya. Ekspresi wajah klien tegang, mata melotot dan
mengerutkan dahi seolah-olah mendengarkan. Saat klien mengatakan itu adalah anaknya
yang paling kecil, raut mukanya datar. Saat berbincang, klien sempat tiba-tiba melotot,
pandangan mata tajam dan curiga, dan menggertakkan gigi, selain itu klien lebih sering
berbicara dan tertawa sendiri, tanpa ada stimulus, seolah ada orang lain yang sedang
berbicara dengannya.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

6. Interaksi selama wawancara:

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
√ Kontak mata kurang Defensif √ Curiga

Jelaskan : Selama berbincang, klien tidak ada kontak mata, klien lebih sering
mengalihkan pandangan pada suatu arah lain. Klien sempat melotot, menggertakkan gigi,
dan tampak pandangan mata seperti curiga dan tajam. Klien juga lebih sering bergumam
(berbicara sendiri) dan tertawa sendiri dan tidak fokus (klien sering memainkan baju dan
kertas dengan meremas-remas). Klien mengatakan lebih senang dikamar saja untuk tidur.
Klien mengatakan tidak suka mengobrol dengan teman yang lain, karena takut. Klien
juga mengatakan orang-orang sudah berbuat jahat kepadanya. Klien lebih sering sendiri
dan melamun.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

7. Persepsi
Halusinasi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
 Jelaskan: Klien mengatakan pernah mendengar bisikan setan. Tadi pagi klien mendengar
suara jeritan dan tangisan anak kecil. Saat ditengah-tengah sesi mengobrol : Klien
mengatakan mendengar suara anak kecil menangis: “(menyebutkan nama) dia minta
susu. (diam) tuh nangis tuh mbak”. Klien mengatakan itu adalah anaknya yang paling
kecil. Tangisannya sangat keras dan suara itu datang saat klien baru bangun tidur. Klien
mengatakan takut dengan suara itu. Ekspresi klien tegang, mengerutkan dahi, mata
melotot dan diam seolah-olah sedang mendengarkan sesuatu. Selama berbincang Klien
juga sempat tiba-tiba melotot, pandangan mata tajam dan curiga, dan menggertakkan
gigi. selain itu klien lebih sering berbicara dan tertawa sendiri, tanpa ada stimulus, seolah
ada orang lain yang sedang berbicara dengannya.
Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi-Sensori: Halusinasi pendengaran

8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of Ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : tidak ada maslaah
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis

Waham:
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip Pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : Saat berbincang, klien tidak ada mengungkapkan hal-hal yang mengarah
kepada gangguan isi pikir.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Keadaan umum compos mentis, klien mampu mengenali waktu, tempat dan
orang dengan baik. Klien mengatakan bahwa sekarang adalah hari Senin. Ia saat ini
berada di RSJ Menur, Ruang Kenari. Klien mampu mengenali petugas dan dokter. Klien
mengatakan dibawa ke RS Menur tiga hari yang lalu oleh tetangganya dengan mobil pada
malam hari. Ia diberitahu untuk berobat dan menginap disini.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
Gg daya ingat jangka panjang Gg daya ingat jangka pendek
Gg daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : Saat diajak berbincang klien lebih sering mengatakan tidak tahu dan bingung.
Masalah keperawatan: belum dapat dievaluasi
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Klien mampu berhitung dengan benar dan terurut sesuai dengan soal berhitung
yang diberikan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan: Klien mengatakan lebih sering mandi dahulu sebelum makan, karena mandi
membuat badan lebih segar, setelah makan lalu cuci tangan dan sikat gigi. Klien mampu
memutuskan aktifitas yang akan ia lakukan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan: Klien mengatakan ia sakit dan makanya harus menginap untuk berobat di RSJ
Menur dulu. Kemudian tiba-tiba pasien diam dan mengatakan tidak tahu dan lupa.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak
Makanan √ Pakaian √

Keamanan √ Transportasi √

Tempat tinggal √ Uang √

Perawatan kesehatan √
Jelaskan: Klien memiliki tempat tinggal di Lamongan, klien tinggal dengan keluarga,
selama sebelum MRS, klien kontrol berobat di Puskesmas di Lamongan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Kegiatan sehari-hari
a. Perawatan diri
Bantuan minimal Bantuan Total
Mandi
BAB/BAK
Kebersihan
Ganti Pakaian
Makan
Jelaskan: Klien mampu melakukan kegiatan mandi, makan, toileting, berganti pakaian
secara mandiri. Klien mandi 3x sehari, sikat gigi setlah selesai makan, dan berganti
baju setiap hari.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 b. Nutrisi
Apakah klien puas dengan pola makan klien ■Ya □Tidak
Apakah klien memisahkan diri □Ya ■Tidak

Jika ya, jelaskan alasannya: Klien mengatakan makanannnya tidak enak.

Frekuensi makan perhari : 3 kali
Frekuensi kudapan perhari : 1 kali
Nafsu makan : Klien makan dengan lahap dan rapi, sehingga tidak ada
yang berceceran.
Diet khusus : Klien mendapatkan makanan biasa standar RS, tanpa
ada terapi diet khusus.
Jelaskan : Klien mengatakan selalu menghambiskan porsi makan yang sudah
disediakan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

c. Tidur
Ya Tidak
Apakah ada masalah √
Apakah klien merasa segar setelah bangun tidur √
Apakah ada kebiasaan tidur siang √
Apa yang membantu klien untuk tidur

Waktu tidur malam, jam: tidak tahu , Waktu bangun, jam: jam 05.00 (sekitar subuh)
Beri tanda “V” sesuai dengan keadaan klien:
Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur √
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnabulisme Berbicara dalam tidur
Jelaskan: Klien mengatakan sering bangun ketika tengah malam. Klien mengatakan
pernah mendengar bisikan setan. Tadi pagi saat bangun tidur pasien mengatakan
mendengar suara tangisan anak kecil.
Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

3. Kemampuan klien dalam

Ya Tidak
Mengantisipasi kebutuhan sendiri √
Membuat keputusan berdasar keinginan sendiri √
Mengatur penggunaan obat √
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) √
Jelaskan: Klien mampu mengambil keputusan sendiri misalnya menggosok gigi setelah
kegiatan makan, klien mengikuti semua kegiatan kegiatan pemeriksaan dan terapi yang
diperintahkan dan klien selama di rumah sakit selalu meminum obat yang sudah
ditetapkan. Saat masuk RSJ, klien dikatakan tidak minum obatnya sudah lebih dari
sebulan sebelum masuk rumah sakit.
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan regimen terapiutik
 4. Klien memiliki sistim pendukung
Ya Tidak Ya Tidak
Keluarga √ Teman sejawat √
Profesional/terapis √ Kelompok sosial
Jelaskan: Klien mendapat dukungan penyelesaian masalah dari keluarga dan petugas
kesehatan.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang Ya Tidak

menghasilkan atau hobi

Jelaskan: Klien selama di rumah sakit mengikuti makan bersama dan senam setiap pagi
bersama dengan teman-teman yang lain. Saat ditanya klien mengatakan tidak tahu.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik reloksasi
Aktifitas konstruktif
Olahraga
Lainnya
Maladaptif
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebih
Bekerja berlebihan
√ Menghindar
Mencederai diri
Lainnya
 Jelaskan: Klien mengatakan lebih senang dikamar saja untuk tidur. Klien
mengatakan tidak suka mengobrol dengan teman yang lain, karena takut.
Klien juga mengatakan orang-orang sudah berbuat jahat kepadanya. Klien
lebih sering sendiri dan melamun.
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan koping individu

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Klien lebih sering sendiri dan saat diajak berbicara klien menjawab dengan
ketus dan singkat.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Klien jarang berinteraksi dengan teman-teman yang ada diruangan. Klien
mengatakan lebih suka tidur dikamar.
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Klien menyelesaikan pendidikan Sekolah Menengah Atas sampai lulus.
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Klien mengatakan dulu bekerja sebagai sales dan kadang serabutan seperti
nelayan, sehingga penghasilannya tidak menentu.
Masalah dengan perumahan, spesifik
Klien menyatakan tinggal bersama dengan istri dan anak-anaknya di
Lamongan.
Masalah dengan ekonomi, spesifik
Klien mengatakan selama ini bekerja dengan istri sebagai sales. Klien
mengatakan bahwa hasilnya cukup untuk sehari-hari.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Klien sempat berobat rutin ke RSJ Menur sampai tahun 2013 dan
selanjutnya di Puskesmas di Lamongan. Klien mengatakan dibawa ke RSJ
oleh tentangganya karena disuruh untuk berobat.
Masalah lainnya, spesifik
Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
√ Koping √ Obat-obatan
Lainnya : Klien mengataka tidak suka mengobrol dengan teman-
temannya. Klien tidak minum obat dirumah sebulan sebelum masuk
rumah sakit.
Masalah keperawatan: Defisiensi Pengetahuan

X. DATA LAIN-LAIN
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap Hasil pemeriksaan Kimiawi
WBC 7,0 103/uL Faal Hati
 RBC 4,24 106/uL SGOT 30 u/L
HGB 12,3 g/dL SGPT 28 u/L
HCT 37,8 % Gula Darah (puasa) 80 mg/dL
MCHC 32,5 g/dL
PLT 486 103/uL
RDW 15,1 %
MPV 7,8 fL
PDW 8,7 fL
P-LCR 9,0 %
LED 43-70 mm/jam

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis: F. 20.3 (Undifferentiated schizophrenia)
Terapi medis:
1. CPZ 100 mg (0-0-½)
2. Haloperidol 5 mg (1-0-1)
3. THD 2 mg (1-0-1)
4. Diazepam (intravena k/p)

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Penurunan Koping keluarga
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Isolasi sosial
4. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
5. Ketidakefektifan koping individu
6. Defisit pengetahuan
7. Gangguan pola tidur

Surabaya, 13 Mei 2019

Ttd

Yayuk Ratnasari
 ANALISA DATA SINTESA

NAMA : TN. DP NIRM : 028XXX RUANGAN : KENARI

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

13-5- DS : Gangguan persepsi-sensori :
2019 - Klien mengatakan mendengar suara jeritan dan tangisan anak halusinasi pendengaran.
kecil. itu adalah anaknya yang paling kecil. Suarannya sangat Gangguan persepsi-sensori :
keras. Halusinasi pendengaran
- Klien juga mengatakan mendengar suara bisikan setan. Bisikan
itu seperti perempuan menjerit. ↑
- Klien mengatakan suaranya tangisan anak kecil datang ketika
subuh, saat klien baru bangun tidur dan masih sampai siang. Isolasi sosial
- Klien mengatakan takut pada suara bisikan setan.
- Klien mengatakan tidak suka berbicara dengan teman-
temannya, karena takut salah bicara.

DO :
- Tidak ada kontak mata, klien sering mengalihkan pandangan
kearah lain saat diajak berbicara.
- Saat pengkajian pasien lebih sering tertawa dan berbicara
sendiri, seolah-olah ada orang lain. Namun, pasien tidak mau
memberitahu itu siapa.
- Ekspresi wajah klien tegang. Saat pengkajian didapatkan
pasien sedang mengalami halusinasi, ekspresi wajah sering
berubah seiring waktu, mulai dari diam, mengerutkan dahi,
mata melotot seolah mendengarkan, hingga pada tegang dan
ketakutan.
- Klien lebih sering terlihat sendirian dan kadang melamun
ketika ditegur.
DS: Isolasi sosial
13-5- - Klien merasa ingin sendirian
2019 Isolasi sosial
 DO:
- Klien menjawab dengan singkat tiap pertanyaaan
- Klien lebih sering menjawab “tidak tahu” Ketidakefektifan koping individu
- Tidak ada kontak mata, klien sering mengalihkan pandangan
kearah lain saat diajak berbicara.
- Afek tumpul

13-5- DS: Resiko Perilaku Kekerasan Resiko Perilaku Kekerasan

2019 - Klien mengatakan MRS karena marah-marah dan memukul
istri
- Klien mendengar bisikan untuk memukul orang Gangguan persepsi-sensori :
Halusinasi pendengaran
DO:
- Ekspresi wajah tegang ketika mendengar suara
- Mata melotot dan tajam,
- Sering menggertakan gigi
13-5- DS: Ketidakefektifan koping individu Ketidakefektifan koping individu
2019 Klien mengatakan jika ada masalah lebih senang dikamar dan tidak
suka mengobrol
Penurunan Koping keluarga
DO:
- Jarang tampak berkumpul bersama teman-teman

13-5- DS: Penurunan Koping keluarga Penurunan Koping keluarga

2019 - Klien mengatakan keluarga tidak memperhatikannya
- Klien mengatakan keluarga tidak pernah mengunjunginya

Defisit Pengetahuan
DO:
- Selama perawatan tidak tampak keluarga yang mengunjungi
- Klien tidak minm obat selama satu bulan
13-5- DS: Gangguan pola tidur
2019 - Klien mengatakan sering terbangun saat tidur
 - Klien mengatakan terbangun karena sering mendengar suara Gangguan Pola tidur
tangisan anak kecil
DO:
- Tampak kantung mata pada klien Halusinasi
- Klien nampak mengantuk sejak pagi

13-5- DS: Defisit Pengetahuan Defisit Pengetahuan

219 - Klien mengatakan tidak minum obat selama satu bulan
- Klien lebih senang sendiri
Kurangnya informasi
DO:
- Tampak menyendiri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA : TN. DP NIRM : 028XXX RUANGAN : KENARI

TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
13- Gangguan persepsi 1. Membina hubungan saling S:
5- sensori: halusinasi percaya - Klien mengatakan selamat pagi dan menjawab salam dengan baik.
2019 pendengaran - Mengucapkan salam saat - Klien menyebutkan nama panjang dan nama panggilan.
bertemu dengan pasien. - Klien mengetahui alasannya berada di ruangan perawatan.
- Memperkenalkan diri - Klien mengatakan mendengar suara jeritan dan tangisan anak kecil.
kepada pasien dengan itu adalah anaknya yang paling kecil. Suarannya sangat keras.
sopan. - Klien mengatakan suaranya tangisan anak kecil datang ketika subuh,
- Menjelaskan tujuan saat klien baru bangun tidur dan masih sampai siang.
pertemuan. - Klien mengatakan takut pada suara bisikan setan.
2. Memberi kesempatan klien - Klien mengatakan tidak suka berbicara dengan teman-temannya,
untuk mengungkapkan karena takut salah bicara.
perasaannya.
O:
- Klien lebih sering terlihat sendiri, jika duduk berdampingan dengan
pasien lain, klien lebih sering diam dan seperti terlihat melamun.
- Klien mau berjabat tangan dengan perawat.
- Klien lebih sering menunduk, menjawab pertanyaan dengan ketus
dan singkat.
- Ekspresi wajah klien tegang. Saat pengkajian didapatkan pasien
sedang mengalami halusinasi, ekspresi wajah sering berubah seiring
waktu, mulai dari diam, mengerutkan dahi, mata melotot seolah
mendengarkan, hingga pada tegang dan ketakutan.
- Selama berbincang, pasien terlihat menuliskan namanya di kertas,
kemudian melipatnya menjadi pesawat, meremas-remas baju.
- Klien sempat menggertakan gigi, mata melotot, tidak ada kontak
mata, klien memandang satu arah seolah-olah ada orang.
 A: TUK BHSP tercapai.

P: Tingkatkan BHSP dan lanjutkan SP 1 pada pertemuan selanjutnya.

14- Gangguan persepsi 1. Membina hubungan saling S:
5- sensori: halusinasi percaya - Klien mengatakan selamat pagi dan menjawab salam dengan baik.
2019 pendengaran - Mengucapkan salam saat - Klien mampu mengingat nama perawat.
bertemu dengan pasien. - Hari ini klien mengatakan ada suara tangisan anak kecil saat baru
- Memperkenalkan diri bangun tidur, sekitar subuh tadi.
kepada pasien dengan
sopan. O:
- Menjelaskan tujuan - Klien mau berjabat tangan dengan perawat.
pertemuan. - Klien tidak kooperatif selama sesi berbincang.
2. SP 1: - Ekspresi wajah klien datar, mengerutkan dahi, tampak seperti curiga
- Membantu pasien dengan mata melotot, serta tidak ada kontak mata selama mengobrol.
mengenal halusinasi (isi, - Selama perbincangan, klien menjawab pertanyaan dengan ketus dan
frekuensi, waktu, situasi singkat-singkat. Klien terus-terusan gelisah dengan memainkan baju
dan respon). dan tangannya seolah meremas-remas.
- Memberi kesempatan klien - Klien mengakhiri sesi mengobrol dengan berkata malas mengobrol
untuk mengungkapkan lama dan mengantuk.
perasaannya.
- Membantu klien dalam A: TUK 1 tidak tercapai
mengontrol halusinasi,
melalui : menghardik, salah P: Tingkatkan BHSP dan ulangi SP 1 pada pertemuan selanjutnya.
satunya menutup telinga
dengan tangannya.
- Berikan pujian dan
motivasi pada klien juka
mampu mempraktikkan
cara mengontrol halusinasi.
15- Gangguan persepsi 1. Membina hubungan saling S:
5- sensori: halusinasi percaya - Klien mengatakan selamat pagi dan menjawab salam dengan baik.
2019 pendengaran - Mengucapkan salam saat - Klien mengatakan mendengar bisikan perempuan. Bisikan datang
bertemu dengan pasien. pada saat pasien sedang makan pagi, dan mengatakan klien untuk
- Memperkenalkan diri menghabiskan makanannya.
 kepada pasien dengan - Saat ditengah-tengah sesi mengobrol : Klien mengatakan mendengar
sopan. suara anak kecil menangis. : “(menyebutkan nama) dia minta susu.
- Menjelaskan tujuan (diam) tuh nangis tuh mbak” .
pertemuan. - Kemudian beberapa lama, klien mengatakan lagi bahwa anak
2. SP 1: kecilnya sudah pergi: “sudah pulang (diam). Itu tadi Ibunya jemput”.
- Membantu pasien - Klien mengatakan suaranya membuat takut. “takut mbak”.
mengenal halusinasi (isi, - Klien mengatakan mau diajari cara mengusir suara.
frekuensi, waktu, situasi
dan respon). O:
- Memberi kesempatan klien - Ekspresi wajah santai, ada kontak mata dengan perawat, klien lebih
untuk mengungkapkan sering terlihat berbicara sendiri disela-sela sesi wawancara.
perasaannya. - Tapi pada saat datang halusinasi, ekspresi wajah berubah tegang,
- Membantu klien dalam klien menunduk, raut wajah berubah ketakutan dan mengerutkan dahi
mengontrol halusinasi, seolah mendengarkan sesuatu. Tak lama kemudian, kembali santai.
melalui : menghardik, yaitu - Klien sangat kooperatif selama sesi berbincang, klien mau mengikuti
menutup telinga dengan cara mempraktikkan menghardik, dengan menutup telinga saja.
tangannya dan mengusir
suara dengan mengatakan A: TUK 1 tercapai sebagian.
“Pergi..pergi !”.
- Berikan pujian dan P: Ulangi SP1 dan lanjutkan SP 2, yaitu mengontrol halusinasi dengan
motivasi pada klien juka bercakap-cakap dengan orang lain.
mampu mempraktikkan
cara mengontrol halusinasi.
- Menganjurkan klien untuk
memasukkan kegiatan
menghardik kedalam
jadwal kegiatan harian.
16- Gangguan persepsi 1. SP 1: S:
5- sensori: halusinasi - Membantu pasien - Klien mengatakan selamat pagi dan menjawab salam dengan baik.
2019 pendengaran mengenal halusinasi (isi, - Klien menyapa perawat terlebih dahulu saat selesai pemeriksaan oleh
frekuensi, waktu, situasi dokter.
dan respon). - Klien mengatakan mendengar bisikan perempuan. Bisikan datang
- Memberi kesempatan klien pada saat pasien sedang makan pagi, dan mengatakan klien untuk
untuk mengungkapkan menghabiskan makanannya.
 perasaannya. - Klien menyapa perawat terlebih dahulu pada saat senam, kemudian
- Membantu klien dalam menghampiri perawat dengan menyebutkan nama perawat..
mengontrol halusinasi, - Saat ditengah-tengah sesi mengobrol : Klien mengatakan mendengar
melalui : menghardik, yaitu suara perempuan yang menjerit-jerit. : “dia minta tolong. Help me..
menutup telinga dengan help me..”
tangannya dan mengusir - Klien mengatakan mendengar suara itu tadi subuh saat baru bangun
suara dengan mengatakan dan baru saja.
“Pergi..pergi !”. - Klien mengatakan suaranya membuat takut. “gak berani saya mbak”.
- Berikan pujian dan - Klien mengatakan mau diajari cara mengusir suara.
motivasi pada klien juka
mampu mempraktikkan O:
cara mengontrol halusinasi. - Klien terlihat mau mengobrol dan menyapa temannya yang lain.
2. SP 2 Seperti mengajak salah satu pasien lain mengobrol saat duduk
- Membantu klien dalam berjemur.
mengontrol halusinasi, - Ekspresi wajah santai, ada kontak mata dengan perawat, klien lebih
melalui : bercakap-cakap sering terlihat tertawa dan berbicara sendiri disela-sela sesi
dengan orang lain. wawancara.
- Berikan pujian dan - Tapi pada saat datang halusinasi, ekspresi wajah berubah tegang,
motivasi pada klien juka klien menunduk, raut wajah berubah ketakutan dan mengerutkan dahi
mampu mempraktikkan seolah mendengarkan sesuatu.
cara mengontrol halusinasi. - Klien sangat kooperatif selama sesi berbincang, klien mau mengikuti
- Menganjurkan klien untuk cara mempraktikkan menghardik dan bersedia melakukan itu saat ada
memasukkan kegiatan suara datang.
bercakap-cakap kedalam
jadwal kegiatan harian. A: TUK 1 tercapai

P: lanjutkan SP 2, yaitu mengontrol halusinasi dengan mengobrol dengan

orang lain.
17- Gangguan persepsi SP 2: S:
5- sensori: halusinasi - Membantu pasien - Klien mengatakan selamat pagi dan menjawab salam dengan baik.
2019 pendengaran mengenal halusinasi (isi, - Klien menyapa perawat terlebih dahulu saat selesai senam bersama di
frekuensi, waktu, situasi halaman
dan respon). - Klien mengatakan hanya mendengar suara saat baru bangun tidur
- Memberi kesempatan klien saja. Suara anak kecil yang menangis. “suara anak kecil menangis
 untuk mengungkapkan mbak. (diam). anak yang kecil”.
perasaannya. - Klien mengatakan sudah menutup telinga saat mendengar suara itu.
- Membantu klien dalam
mengontrol halusinasi, O:
melalui: mengobrol dengan - Klien terlihat mau mengobrol dan menyapa temannya yang lain.
orang lain. Seperti mengajak salah satu pasien lain mengobrol setelah senam
- Berikan pujian dan pagi.
motivasi pada klien jika - Ekspresi wajah santai, ada kontak mata dengan perawat, klien lebih
mampu mempraktikkan sering tersenyum dan klien fokus dengan sesi berbincang dengan
cara mengontrol halusinasi. perawat.
- Menganjurkan klien untuk - Klien sangat kooperatif selama sesi berbincang, klien sudah mau
memasukkan kegiatan mengikuti cara mempraktikkan mengobrol, walaupun belum
bercakap-cakap kedalam diberitahu sebelumnya dan bersedia melakukan itu saat ada suara
jadwal kegiatan harian. datang.

A: TUK 2 tercapai

P: lanjutkan SP 3, yaitu mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan

(kegiatan yang biasa dilakukan pasien dirumah).
17- Gangguan persepsi SP 4: S:
5- sensori: halusinasi - Memberikan pendidikan - Klien mengatakan selalu minum obat jika sudah waktunya.
2019 pendengaran kesehatan tentang - Klien mampu menyebutkan macam obat yang diminum sehari-hari
penggunaan obat secara selama di rumah sakit. “ada yang warna oranye, ada putih mbak.”
teratur. - Klien mampu menyebutkan waktu minum obat. “ada yang pagi ada
- Berikan pujian dan yang siang”
motivasi pada klien jika
mampu mempraktikkan O:
cara mengontrol halusinasi. - Ekspresi wajah santai, ada kontak mata dengan perawat, klien lebih
- Menganjurkan klien untuk sering tersenyum dan klien fokus dengan sesi berbincang dengan
memasukkan kegiatan perawat.
aktifitas minum obat - Klien sangat kooperatif selama sesi berbincang, klien dan bersedia
kedalam jadwal kegiatan melakukan itu jika dirumah nanti.
harian. - Klien mampu mengulangi jenis dan waktu minum obat setelah
penjelasan.
A: TUK 3 tercapai

P: lanjutkan SP 3, yaitu mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan

(kegiatan yang biasa dilakukan pasien dirumah).
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
INISIAL KLIEN : Tn. DP
NO RM : 028xxx

No Perencanaan
Tgl Dx Keperawatan
Dx Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
13-5- 1 Gangguan sensori TUM: Klien dapat Setelah1x interaksi klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan
2019 persepsi: mengontrol menunjukkan tanda – tanda menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :
halusinasi halusinasi yang percaya kepada perawat : a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun
(lihat/dengar/peng dialaminya 1. Ekspresi wajah bersahabat. non verbal
hidu/raba/kecap) Tuk 1 : 2. Menunjukkan rasa senang. b. Perkenalkan nama, nama panggilan dan
Klien dapat membina 3. Ada kontak mata. tujuan perawat berkenalan
hubungan saling 4. Mau berjabat tangan. c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
percaya 5. Mau menyebutkan nama. yang disukai klien
6. Mau menjawab salam. d. Buat kontrak yang jelas
7. Mau duduk berdampingan e. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji
dengan perawat. setiap kali interaksi
8. Bersedia mengungkapkan f. Tunjukan sikap empati dan menerima apa
masalah yang dihadapi. adanya
g. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
h. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
dihadapi klien
i. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi
perasaan klien
TUK 2 : Setelah 1x interaksi klien 2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara
Klien dapat mengenal menyebutkan : bertahap
halusinasinya 1. Isi 2.2. Observasi tingkah laku klien terkait
2. Waktu dengan halusinasinya (* dengar /lihat
3. Frekunsi /penghidu /raba /kecap), jika menemukan
4. Situasi dan kondisi yang klien yang sedang halusinasi:
menimbulkan halusinasi 1. Tanyakan apakah klien mengalami
 sesuatu ( halusinasi dengar/ lihat/
penghidu /raba/ kecap )
2. Jika klien menjawab ya, tanyakan apa
yang sedang dialaminya
3. Katakan bahwa perawat percaya klien
mengalami hal tersebut, namun perawat
sendiri tidak mengalaminya ( dengan
nada bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi)
4. Katakan bahwa ada klien lain yang
mengalami hal yang sama.
5. Katakan bahwa perawat akan membantu
klien
2.3 Jika klien tidak sedang berhalusinasi
klarifikasi tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan dengan klien :
1. Isi, waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi ( pagi, siang, sore, malam
atau sering dan kadang – kadang )
2. Situasi dan kondisi yang menimbulkan
atau tidak menimbulkan halusinasi
2. Setelah 1x interaksi klien 2.4Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan
menyatakan perasaan dan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan
responnya saat mengalami untuk mengungkapkan perasaannya.
halusinasi : 2.3. Diskusikan dengan klien apa yang
 Marah dilakukan untuk mengatasi perasaan
 Takut tersebut.
 Sedih 2.4. Diskusikan tentang dampak yang akan
 Senang dialaminya bila klien menikmati
 Cemas halusinasinya.
 Jengkel
TUK 3 : 3.1. Setelah 1x interaksi klien 3.1. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan
Klien dapat menyebutkan tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
mengontrol yang biasanya dilakukan (tidur, marah, menyibukan diri dll)
halusinasinya untuk mengendalikan
halusinasinya
3.2. Setelah 1x interaksi klien
menyebutkan cara baru
mengontrol halusinasi
3.3. Setelah 1x interaksi klien
dapat memilih dan
memperagakan cara
mengatasi halusinasi
(dengar/lihat/penghidu/raba/
kecap )
3.4. Setelah 1x interaksi klien
melaksanakan cara yang
telah dipilih untuk
mengendalikan
halusinasinya
3.5. Setelah 1x pertemuan klien
mengikuti terapi aktivitas
kelompok
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang
TUK 4 : 4.1. Setelah 1x pertemuan
Klien dapat dukungan keluarga, keluarga
dari keluarga dalam menyatakan setuju untuk
mengontrol mengikuti pertemuan
halusinasinya dengan perawat
4.2. Setelah 1x interaksi
3.2. Diskusikan cara yang digunakan klien,
 Jika cara yang digunakan adaptif beri
pujian.
 Jika cara yang digunakan maladaptif
diskusikan kerugian cara tersebut
3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus/
mengontrol timbulnya halusinasi :
j. Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak
nyata ( “saya tidak mau dengar/ lihat/
penghidu/ raba /kecap pada saat
halusinasi terjadi)
k. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga) untuk
menceritakan tentang halusinasinya.
l. Membuat dan melaksanakan jadwal
kegiatan sehari hari yang telah di susun.
m. Meminta keluarga/teman/ perawat
menyapa jika sedang berhalusinasi.
3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah
dianjurkan dan latih untuk mencobanya.
dipilih dan dilatih.
3.6. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan
dilatih , jika berhasil beri pujian
3.7. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi
4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk
pertemuan ( waktu, tempat dan topik )
4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat
pertemuan keluarga/ kunjungan rumah)
n. Pengertian halusinasi
o. Tanda dan gejala halusinasi
 keluarga menyebutkan
pengertian, tanda dan
gejala, proses terjadinya
halusinasi dan tindakan
untuk mengendali kan
halusinasi
TUK 5 : 1.2 Setelah 1x interaksi klien
Klien dapat menyebutkan;
memanfaatkan obat 2. Manfaat minum obat
dengan baik 3. Kerugian tidak minum obat
4. Nama,warna,dosis, efek
terapi dan efek samping
obat
4.2 Setelah 1x interaksi klien
mendemontrasikan
penggunaan obat dgn benar
4.3 Setelah 1x interaksi klien
menyebutkan akibat
berhenti minum obat tanpa
konsultasi dokter
p.
Proses terjadinya halusinasi
q.
Cara yang dapat dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus halusinasi
r. Obat- obatan halusinasi
s. Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi di rumah ( beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan bersama,
bepergian bersama, memantau obat –
obatan dan cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi )
t. Beri informasi waktu kontrol ke rumah
sakit dan bagaimana cara mencari
bantuan jika halusinasi tidak tidak dapat
diatasi di rumah
5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat
dan kerugian tidak minum obat, nama ,
warna, dosis, cara , efek terapi dan efek
samping penggunan obat
5.2 Pantau klien saat penggunaan obat
5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat
dengan benar
5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi dengan dokter
5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang
tidak di inginkan .