CHECK LIST SANITASI KL

RUMAH SAKIT DAERAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

NO PERIHAL TIDA YA NILAI KET

K
AREA DAN DALAM RUANGAN
1 Perhatikan Halaman , Ruangan, dan
gedung apakah dalam kondisi bersih ?
2 Perhatikan Lantai Gedung ,licin atau
tidak
3 Kondisi plafon bocor,terdapat lawa2,
berjamur atau tidak
4 Lantai banyak lubang terbuka, pecah
5 Penataan peralatan sudah baik dan
bersih
6 Peralatan yang sudah tidak digunakan
disimpan dengan rapi
7 Dinding bersih?
8 Kaca bersih dan bersih dari debu dan
kotoran menempel
9 Kamar Mandi bersih ?
tidak licin?
tidak berbau?
tidak ada lawa-lawa?
Aliran air lancar?
SPAL lancer dan tidak tergenang?
10 Bebas rokok?
11. tempat sampah medik dan non medik
dalam jumlah yang cukup
12. Kran Air tidak bocor
13. Wastafel dalam kondisi baik
14. Tersedia Hand Wash dan Handrub
 CHECK LIST ULTILITY
RUMAH SAKIT DAERAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

NO PERIHAL YATIDA NILAI KET

K
LISTRIK, AIR, DAN GAS MEDIK (SITEM UTILITY)
1 Tidak ada barang didalam panel listrik
2 Rambu tegangan listrik terpasang
dipanel
3 Lampu emergency dalam kondisi baik
4 Tersedia air yang cukup
5 Kran Air tidak bocor
6 Wastafel dalalm kondisi baik
7 Tabung O2 Diamankan dengan
mengunakan Rantai
8 Ada Tanda untuk tabung yang berisi
dan tidak berisi
9 Tabung O2 tersedia dan cukup
jumlahnya (sesuai tingkat resiko
pasien)
10 Tersedia Rambu mudah meledak diatas
penyimpanan Tabung
11 tempat sampah medik dan non medik
dalam jumlah yang cukup
12 Sampah medik & non medik dibuang
terpisah
13 Tersedia desinfektan untuk mencuci
tangan
14 Wastafel dalam kondisi baik dan bersih
15 Tersedia Towel tissyue