RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

SAMPANGAN
Semanggi RT 002 / RW 020 Pasar Kliwon
Sehat-aMANah-taNGGungjawab-Islami  0271-633894 Fax : 0271-630229
SURAKARTA

RM.2.1.5 PETUNJUK TEKNIS

PENULISAN ASESMEN MEDIS RAWAT INAP
PASIEN KULIT DAN KELAMIN

Label Identitas : Tempelkan barcode sesuai dengan nama Pasien, Tanggal

lahir, No Register, Alamat, Jenis kelamin

Tanggal / Jam : Tuliskan tanggal dan jam saat melakukan asesmen

Anamnesis : Pada pilihan autoanamnesis atau alloanamnesis, coret

salah satu yang tidak dilakukan.

Bila alloanamnesis, tulis nama dengan siapa dilakukan

anamnesis, tulis hubungan dengan pasien sebagai apa.

Keluhan Utama : Tulis keluhan utama yang dirasakan pasien, bila tidak ada
beri tanda (-)

Riwayat Penyakit Sekarang : Tuliskan riwayat penyakit sekarang pasien, bila tidak ada
beri tanda (-)

Alloanamnesis : Bila ada tambahan anamnesis kepada orang yang lain

selain yang telah didapatkan di atas, maka tulis namanya,
tulis hubungan dengan pasien sebagai apa. Bila tidak ada
beri tanda (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Tulis riwayat penyakit yang pernah diderita pasien, bila
tidak ada beri tanda (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tuliskan riwayat penyakit keluarga, bila tidak ada beri
tanda (-)

Obat-obatan yang : Tulis obat-obatan yang dikonsumsi pasien, bila tidak ada
dikonsumsi beri tanda (-)

Pemeriksaan Fisik : Tuliskan hasil temuan dari pemeriksaan fisik :

- Keadaan Umum:
- Vital sign :
- Kepala :
 - Leher :
- Thoraks : Jantung, Paru
- Abdomen : Hepar, Lien,Ginjal
- Genetalia
- Ekstremitas atas dan bawah,

bila tidak ada beri tanda (-)

Pemeriksaan : Diisi dengan menuliskan asesmen dari status

Dermatovenerologik dermatologik (inspeksi, palpasi, lain-lain) dan status
venerologik (inspeksi, inspekulo, palpasi)

Pemeriksaan Penunjang : Tuliskan pemeriksaan penunjamg yang perlu dilakukan

Diagnosis Kerja : Tuliskan diagnosis medis sesuai dari hasil asesmen yang
telah dilakukan

Diagnosis Banding : Tuliskan diagnosis banding sesuai dari hasil asesmen

yang telah dilakukan

Permasalahan Medis dan : Tuliskan permasalahan medis dan permasalahan

Keperawatan keperawatan berdasar hasil asesmen

Sasaran : Tulis sasaran terapi yang akan dilakukan

Rencana : Tuliskan rencana asuhan dan terapi , maupun tindakan

Asuhan/Terapi/Instruksi yang didelegasikan kepada perawat
(Standing Order)

Dokter : Diisi tanda centang tangan dan nama terang dokter yang
memberi penjelasan tentang hasil asesmen dan rencana
pengobatan
Penerima Penjelasan
Diisi tanda centang tangan dan nama terang pasien /
keluarga yang menerima penjelasan hasil asesmen dan
rencana pengobatan