KOP

PETUNJUK TEKNIS
PENULISAN ASESMEN MEDIS RAWAT INAP
PASIEN THT

Label Identitas : Tempelkan barcode sesuai dengan nama Pasien, Tanggal lahir,
No Register, Alamat, Jenis kelamin

Tanggal / Jam : Tuliskan tanggal dan jam saat melakukan asesmen

Anamnesis : Pada pilihan autoanamnesis atau alloanamnesis, coret salah satu

yang tidak dilakukan.

Bila alloanamnesis, tulis nama dengan siapa dilakukan

anamnesis, tulis hubungan dengan pasien sebagai apa.

Keluhan Utama : Tulis keluhan utama yang dirasakan pasien,bila tidak ada beri
tanda (-),

Riwayat Penyakit Sekarang : Tuliskan riwayat penyakit sekarang pasien, bila tidak ada beri
tanda (-),

Alloanamnesis : Bila ada tambahan anamnesis kepada orang yang lain selain yang
telah didapatkan di atas, maka tulis namanya, tulis hubungan
dengan pasien sebagai apa. Bila tidak ada beri tanda (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tuliskan riwayat penyakit keluarga, bila tidak ada beri tanda (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Tulis riwayat penyakit yang pernah diderita pasien, bila tidak ada
beri tanda (-),

Obat-obatan yang : Tulis obat-obatan yang dikonsumsi pasien, bila tidak ada beri
dikonsumsi tanda (-)
Pemeriksaan Fisik : Tuliskan hasil temuan dari pemeriksaan fisik :

- Keadaan Umum:
- GCS :
- Vital sign :
- Kepala :
- Leher :
- Thoraks : Jantung, Paru
 - Abdomen : Hepar, Lien,Ginjal
- Genetalia
- Ekstremitas atas dan bawah,
bila tidak ada temuan beri tanda (-),

Status Lokalis : Tuliskan hasil temuan dari pemeriksaan fisik tambahan dan beri
tanda centang pada gambar lokasi yang ada kelainan bila ada

Pemeriksaan Penunjang : Tuliskan pemeriksaan penunjamg yang dilakukan

Diagnosis Kerja : Tuliskan diagnosa medis sesuai dari hasil asesmen yang telah
dilakukan

Diagnosis Banding : Tuliskan diagnosis banding sesuai dari hasil asesmen yang telah
dilakukan

Permasalahan Medis dan : Tuliskan permasalahan medis dan permasalahan keperawatan

Keperawatan berdasar hasil asesmen

Sasaran : Tulis sasaran terapi yang akan dilakukan

Rencana : Tuliskan rencana asuhan dan terapi , maupun tindakan yang

Asuhan/Terapi/Instruksi didelegasikan kepada perawat
(Standing Order)

Dokter : Diisi tanda centang tangan dan nama terang dokter yang
memberi penjelasan tentang hasil asesmen dan rencana
pengobatan
Penerima Penjelasan
Diisi tanda centang tangan dan nama terang pasien / keluarga
yang menerima penjelasan hasil asesmen dan rencana
pengobatan