KOP

PETUNJUK TEKNIS
PENULISAN ASESMEN MEDIS RAWAT INAP
PASIEN TERMINAL

Label Pasien : Beri label identitas pasien

Tanggal / jam : Diisi tanggal dan jam saat dokter vicite

Anamnesis : Pada pilihan autoanamnesis atau alloanamnesis, coret

salah satu yang tidak dilakukan.

Bila alloanamnesis, tulis nama dengan siapa dilakukan

anamnesis, tulis hubungan dengan pasien sebagai apa.

Keluhan Utama : Diisi keluhan utama saat anamnesa

Riwayat Penyakit Sekarang : Diisi riwayat penyakit sekarang saat anamnesa

Alloanamnesis : Bila ada tambahan anamnesis kepada orang yang lain

selain yang telah didapatkan di atas, maka tulis
namanya, tulis hubungan dengan pasien sebagai apa.
Bila tidak ada beri tanda (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Diisi riwayat penyakit yang pernah diderita pasien

Riwayat penyakit Keluarga : Diisi riwayat penyakit keluarga pasien

Obat-obatan yang dikonsumsi : Tulis obat-obatan yang dikonsumsi pasien, bila tidak
ada beri tanda (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Kondisi Umum : Diisi hasil pemeriksaan GCS total, dan pemeriksaan E :

Eye; M : Motorik ; V : Verbal

Vital sign : Diisi hasil pemeriksaan tekanan darah, nadi,

pernapasan, suhu

Faktor psikologis : Diisi dengan memberi tanda centang centang (√) sesuai
kondisi pasien
Kehilangan tonus otot
Keterlambatan dalam
sirkulasi
Perubahan – perubahan
dalam tanda centang – tanda
centang vital
Gangguan sensori
Kebutuhan Medis
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Permasalahan Medis dan
Keperawatan
Sasaran
Rencana
Asuhan/Terapi/Instruksi
(standing order)
Dokter
Penerima Penjelasan
: Diisi dengan memberi tanda centang centang (√) sesuai
kondisi pasien
: Diisi dengan memberi tanda centang centang (√) sesuai
kondisi pasien
: Diisi dengan memberi tanda centang centang (√) sesuai
kondisi pasien
: Diisi dengan memberi tanda centang centang (√) sesuai
kondisi pasien
: Diisi dengan melingkari sesuai dengan kondisi pasien
: Tuliskan pemeriksaan penunjamg yang dilakukan
: Diisi diagnosis sesuai hasil asesmen
: Tuliskan diagnosis banding sesuai dari hasil asesmen
yang telah dilakukan
: Diisi permasalahan Medis dan Keperawatan yang
dirumuskan
: Tulis sasaran terapi yang akan dilakukan
: Diisi tentang rencana asuhan dan terapi maupun
tindakan medis yang bisa didelegasikan oleh perawat
: Diisi tanda centang tangan dan nama terang dokter
yang memberikan penjelasan hasil asesmen dan
rencana pengobatan
:
Diisi tanda centang tangan dan nama terang pasien /
keluarga yang menerima penjelasan hasil asesmen
dan rencana pengobatan