FORMAT PENGKAJIAN

ASKEP GINEKOLOGI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

NAMA :………………………………..
NIM :…………………………………

STIKes “HUTAMA ABDI HUSADA” TULUNGAGUNG

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Tulungagung (66224)
Telp/fax (0355)322738
E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

Asuhan Keperawatan pada kelainan ginekologi Page 1

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN KELAINAN GINEKOLOGI

Tanggal masuk : ……………………………………..

No. Register : ……………………………………..
Dx Medis : ……………………………………...

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama Pasien : …………………………. Nama Suami : ……………………………..
Umur : …………………………. Umur : ……………………………..
Suku / Bangsa : …………………………. Suku / Bangsa : ……………………………..
Agama : …………………………. Agama : ……………………………..
Pendidikan : …………………………. Pendidikan : ……………………………..
Pekerjaan : …………………………. Pekerjaan : ……………………………..
Berapa kali kawin : …………………………. Alamat Kantor : ……………………………..
Berapa lama kawin : …………………………. ……………………………..
Alamat Rumah : ………………………….
…………………………..
II. ANAMNESA
1. Anamnesa pada tanggal : …………………………………….. jam : ………………………….
Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit/riwayat kehamilan dan persalinan sekarang :

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Obstetri Ginekologi:

A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur …………. Th  Teratur / tdk teratur : ………………..
 Siklus : ……………….. hari  Lamanya : …………… hari
 Banyaknya : …………………….  HPHT : …………………
 Dismenorhea : …………………….  TP : …………………

B. Riwayat kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Partus Anak
No Perkawinan Tgl / Th Hamil Jenis Placenta Nifas Ket
Ditolong BB PB AS
Partus

C. Riwayat Seksual
(Perlu atau tidaknya pertanyaan mengenai riwayat seksual secara terinci tergantung pada keluhan utama
dan situasi klinis tertentu).
o Usia hubungan seksual pertama kali
o Aktivitas seksual saat ini (vaginal, oral, anal, manual).
o Frekuensi aktivitas seksual

Asuhan Keperawatan pada kelainan ginekologi Page 1

 o aktivitas seksual terahir.
o Penggunaan peralatan pengaman hubungan seksual.
o Jumlah pasangan seksual ( masa lalu dan sekarang)
o Preferensi Sexual (laki atau wanita saja, laki dan wanita).
o Disfungsi seksual (masalah libido, hasrat,nyeri lubrikasi, orgasmus).
o Perhatian pasien terhadap masalah seksual.

D. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

o Apakah memakai Kontrasepsi
o Jika ya, sebutkan..................................sejak kapan.........................
o jika “tidak”, perlu dipertanyakan lebih lanjut mengapa hal itu terjadi:
 Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual
 Pasien mencari kepuasan dengan gaya hidup atau cara yang berbeda.
 Pasien menginginkan kehamilan.
 Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang jelas.
 Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau suaminya.

E. Riwayat Penyakit
............................................................................................................................................................................
........................................................................................................................

3. Gaya Hidup
Kebiasaan merokok, minum alkohol, clubbing , olah raga, hobby

4. Kebutuhan Dasar :
A. Keadaan gizi : ……………………………………………………….
B. Pola eliminasi : ……………………………………………………….
 BAK : Hamil : ……………………………………………………….
Sekarang : ……………………………………………………….
 BAB : Hamil : ……………………………………………………….
Sekarang : ……………………………………………………….
C. Pola aktivitas
 Kegiatan sehari – hari : ……………………………………………………….
 Di Rumah Sakit : ……………………………………………………….

D. Pola tidur dan istirahat

 Di rumah : ……………………………………………………….
 Di Rumah Sakit : ……………………………………………………….

6. Data Spiritual :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
7. Genogram :

III. DATA FISIK ( PEMERIKSAAN )

1. Umum
A. Keadaan Umum : ……………………………………………………….
B. Tanda vital : ………………………………………………………
2. Khusus
A. Mata
 Conjungtiva : ……………………………………………………….
 Sclera : ……………………………………………………….
B. Leher
 Bendungan vena jugularis : ……………………………………………………….
 Lain - lain : ……………………………………………………….
C. Mulut : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
D. Hidung : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
E. Buah dada
 Konsistensi : ……………………………………………………….
 Puting susu : ……………………………………………………….

Asuhan Keperawatan pada kelainan ginekologi Page 2

  Kebersihan : ……………………………………………………….
 Kelainan lain : ……………………………………………………….
F. Keadaan perut
 Pembesaran perut : ada / tidak
 Striae : ada / tidak
 jaringan parut : ada / tidak
 defance muscular : ada / tidak
 rasa nyeri tekan atau nyeri lepas : ada / tidak
 masa tumor
 Perkusi abdomen :.........................................................................
 Auskultasi abdomen :.........................................................................

G. Genitalia Eksterna
 Keadaan vulva bagian luar :
 keadaan rambut pubis :
 ulkus : ada / tidak
 pembengkakan. : ada / tidak
 Cairan yang keluar dari vulva : pus, darah, leucorrhoe
 Keadaan hymen :
 Keadaan introitus vaginae. :
 Keadaan dinding vagina. :
 Perabaan pada cavum Douglassi. :
 keadaan servik :

H. Keadaan anus
 Hemoroid : ……………………………………………………….
 Nyeri : ……………………………………………………….
I. Ekstrimitas : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

IV. PEMERIKSAAN LAIN ( Bilamana perlu )

1. Laboratorium :
………………………………………………………………………………………………………..

2. Foto Rontgen :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

3. U S G :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

4. Papsmear : .
………………………………………………………………………………………………………..

Mahasiswa

( __________________ )
NIM. ………………

Asuhan Keperawatan pada kelainan ginekologi Page 3

 ANALISA DATA

Nama pasien : ……………………………….

Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

KEMUNGKINAN PENYEBAB
KELOMPOK DATA MASALAH
(Pohon Masalah)

Asuhan Keperawatan pada kelainan ginekologi Page 4

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………….

Umur : ………………………….
No. Register : ………………………….

TANGGAL TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
MUNCUL TERATASI

Asuhan Keperawatan pada kelainan ginekologi Page 5

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………………………….

Umur : …………………………………………
No. Register : ………………………………………….

TANDA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA STANDART RENCANA TINDAKAN RASIONAL
TANGAN

Asuhan Keperawatan pada kelainan ginekologi Page 6

 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL / TANDA TANGGGAL / TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

Asuhan Keperawatan pada kelainan ginekologi Page 7

 FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI

Asuhan Keperawatan pada kelainan ginekologi Page 8