SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
No Peserta SMMPTN :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :
No. HP ybs :
No. HP orang tua :

Sebagai mahasiswa Universitas Andalas angkatan 2019 dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan terlibat dengan tindakan kriminal, perjudian, dan minuman keras, penyalahgunaan
narkotika dan obat-obatan terlarang (Narkoba) serta melakukan tindakan asusila dan perilaku
menyimpang seperti Lesbian, Gay, Biseksual dan Transgender (LGBT) dan lain-lain yang
tidak sesuai dengan nilai-nilai agama, adat istiadat, norma dan etika yang berlaku di
lingkungan kampus dan masyarakat pada umumnya.
2. Mentaati aturan dan tata tertib yang berlaku di Universitas Andalas, sebagaimana tercantum
dalam Peraturan Akademik Nomor 1 Tahun 2019 dan Peraturan Rektor Nomor
53.a/XIII/A/Unand 2011 tentang Tata Tertib Kehidupan Kemahasiswaan di Kampus.
3. Mengikuti serangkaian acara penerimaan mahasiswa baru yang dilaksanakan secara resmi
oleh Universitas Andalas dan tidak akan mengikuti kegiatan-kegiatan lain yang dilaksanakan
oleh sekelompok mahasiswa atau organisasi mahasiswa yang tidak mendapat izin resmi dari
Pimpinan Fakultas atau Pimpinan Universitas.
4. Menjunjung tinggi Harkat Pendidikan, dan tidak melaksanakan politik praktis yang
menganggu sistim pendidikan di Universitas Andalas.
5. Selama kuliah tidak akan mengajukan permohonan penuruan SPP. Apabila saya tetap
mengajukan penurunan SPP, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan Universitas
Andalas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani, dan jika saya melakukan pelanggaran
terhadap pernyataan di atas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa sanksi ringan, sedang, dan
berat yaitu diberhentikan dengan tidak hormat sebagai mahasiswa Universitas Andalas.

Padang, 2019
Mengetahui Saya yang menyatakan

Materai 6000

(Orang Tua/ Wali) (Mahasiswa)

Catatan: Lampirkan Fotocopi

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua
2. Kartu Keluarga (KK)