JENIS LAPORAN POLISI MODEL A

 Laporan
Polisi Model A adalah laporan tertulis yang dibuat oleh petugas Polri karena hak atau
kewajiban berdasarkan undang-undang karena akan, sedang, atau telah terjadi peristiwa pidana.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATRA BARAT

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL

Jl. Jend. Sudirman No.55, Padang Pasir, Kec. Padang Bar., Kota Padang, Sumatera Barat
25113

PRO. JUSTITIA.

LAPORAN- POLISI

No. Pol : LP /1/ VI / 2021 / Dit Reskrim

IDENTITAS PELAPOR : Nama : KOMPOL MARTIN, SH.Umur 23 Thn,Tpt Tgl Lahir Gorontalo
12 Januari 1990,Agama Islam,Pekerjaan Swasta Jl. By Pass No.KM, Sungai
Sapih, Kec. Kuranji, Kota Padang, Sumatera Barat 25176 Hp 085214071339

PERISTIWA YANG DILAPORKAN                :

1 Waktu Kejadian : Rabu 4 Maret 2021

2 Tempat Kejadian : Jalan Lansano No. 3, Lolong Belanti, Padang Barat

3 Apa yang Terjadi : Tindak Pidana  dengan sengaja menghilangkan nyawa orang
lain, dihukum, karena pembunuhan.

4 Siapa                a. Terlapor : Nama : SUDIRMAN, Laki laki, 20 Tahun, Mahasiswa, islam,

Jalan Parak Gadang No. 23 Kecamatan Padang timur Kota
Padang
:
b.korban Nama : WANDI, Laki-laki, 34 Tahun, Mahasiswa,Islam,
: Jalan Lansano No. 3, Lolong Belanti, Padang Barat.

5 Bagaimana Terjadi : Lihat Uraian singkat kejadian

6 Waktu yang Dilaporkan : Hari Rabu Tanggal 4 Maret 2021 jam 23.00 WIB

PASAL YANG DILANGGAR SAKSI-SAKSI

1. HARIS, Laki laki 25 Tahun, Mahasiswa,

Pasal 338 KUHP Sikumbang di Jalan Lansano No. 3, Lolong
Belanti, Padang Barat

2. ARMEN, Laki-laki 26 Tahun, Mahasiswa,

Islam, di Jalan Lansano No. 3, Lolong
Belanti, Padang Barat.

BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT KEJADI

1. Satu buah pisau Pada hariRabu, tanggal 4 Maret, dan jam 23.00 WIB
kejadian tersebut diatas, pelapor dan petugas lainnya telah
melakukan pemeriksaan di Tempat Kejadian perkara (TKP)
dan menemukan adanya satu buah Pisau yang masi
berlumuran darah yang diduga digunakan untuk melakukan
kejahatan, dan kemudian dilakukan pengamanan terhadap
barang bukti dan selanjutnya dibawa ke Polresta Padang
guna diproses lebih lanjut ………………
…………………………..
……………Demikianlah laporan polisi ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah dan Jabatan.
……………………………………………………………….
.

Pelapor

KOMPOL MARTIN, SH

TINDAKAN YANG DIAMBIL  Tangkap Tersangka, Sita Barang Bukti,

Catat Saksi-saksi;

 Membuat laporan Polisi, Menahan

Tersangka;

 Melaporkan Kepada Pimpinan.

Padang, 4 Maret 2021
Diketahui Oleh :      

                                                                           
An. DIREKTUR RESERSE KRIMINAL

POLRES KOTA PADANG yang menerima laporan

PERWIRA PENGAWAS

AIPTU MARTIN, SH AKP TOTON RASYID

NRP. 61080283 ERB. 103079

JENIS LAPORAN POLISI MODEL B

Laporan Polisi Model B adalah laporan tertulis yang dibuat oleh petugas Polri tentang adanya
pengaduan atau pemberitahuan yang disampaikan oleh seseorang karena hak atau kewajiban
berdasarkan undang-undang bahwa akan, sedang, atau telah terjadi peristiwa pidana.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATRA BARAT

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL

Jl. Jend. Sudirman No.55, Padang Pasir, Kec. Padang Bar., Kota Padang, Sumatera Barat
25113

PRO. JUSTITIA.

LAPORAN- POLISI

No. Pol : LP /1/ VI / 2021 / Dit Reskrim

IDENTITAS PELAPOR : Nama : HARIS .Umur 23 Thn,Tpt Tgl Lahir Gorontalo 12 Januari
1990,Agama Islam,Pekerjaan Swasta Jl. Jalan Lansano No. 3, Lolong
Belanti, Padang Barat.

PERISTIWA YANG DILAPORKAN                :

1 Waktu Kejadian : Rabu 4 Maret 2021

2 Tempat Kejadian : Jalan Lansano No. 3, Lolong Belanti, Padang Barat.

3 Apa yang Terjadi : Tindak Pidana  dengan sengaja menghilangkan nyawa orang
lain, dihukum, karena pembunuhan.

4 Siapa                a. Terlapor : Nama : SUDIRMAN, Laki LAki, 20 Tahun, Ibu rumah

Tangga, islam, Jalan Parak Gadang No. 23 Kecamatan Padang
timur Kota Padang
:
b.korban Nama : WANDI, Laki-laki, 24 Tahun, Mahasiswa,Islam, Jalan
: Lansano No. 3, Lolong Belanti, Padang Barat.

5 Bagaimana Terjadi : Lihat Uraian singkat kejadian

6 Waktu yang Dilaporkan : Hari Rabu 4 Maret 2021 jam 23.00 WIB

PASAL YANG DILANGGAR SAKSI-SAKSI

Pasal 338 KUHP 1. HARIS, Perempuan 25 Tahun, Dagang,

Sikumbang di Jalan Lansano No. 3, Lolong
Belanti, Padang Barat

2. ARMEN, Laki-laki 26 Tahun, Wiraswasta,

Islam, di Jalan Lansano No. 3, Lolong
Belanti, Padang Barat.

BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT KEJADIA

1. Satu buah pisau Pada hari Rabu, tanggal 4 Maret, dan 23.00 WIB kejadian
tersebut diatas, pelapor dan petugas lainnya telah melakukan
pemeriksaan di Tempat Kejadian perkara (TKP) dan
menemukan adanya satu buah pisau yang masi berlumuran
darah yang diduga digunakan untuk melakukan kejahatan,
dan kemudian dilakukan pengamanan terhadap barang bukti
dan selanjutnya dibawa ke Polresta Padang guna diproses
lebih lanjut ……………… …………………………..
……………Demikianlah laporan polisi ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan Sumpah dan Jabatan.
……………………………………………………………….
 .

Pelapor

HARIS

TINDAKAN YANG DIAMBIL  Tangkap Tersangka, Sita Barang Bukti,

Catat Saksi-saksi;

 Membuat laporan Polisi, Menahan

Tersangka;

 Melaporkan Kepada Pimpinan.

Padang, Rabu 4 Maret 2021

Diketahui Oleh :      

                                                                           
An. DIREKTUR RESERSE KRIMINAL

POLRES KOTA PADANG yang menerima laporan

PERWIRA PENGAWAS

AKP TOTON RASYID AIPDA PARJONO

NRP. 61080283 ERB. 103079