Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas Ingin Jaya Kabupaten

Aceh Besar.

LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat
2 x 24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : Susi Marlina
Tanggal lahir : 12 Desember 1984
Nomor Rekam Medis : 7652
Jenis Kelamin :Perempuan
Penanggung jawab biaya: -
Jenis pasien :Rawat jalan
Tanggal masuk :

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian : 3 oktober 2018

2. Deskripsi singkat kejadian :Pada tanggal 3 oktober 2018 jam 09.30

wib atas nama Susi Marlina, umur 34 thn, nmr RM 7652 memberikan
resep kepetugas apotik dan terjadi kesalahan dalam pemberian obat.

3. Kronologis terjadinya kejadian:

Pada tanggal 3 oktober 2018 jam 09.30 wib atas nama Susi marlina,
umur 34 thn, nmr RM 7652, dengan keluhan konjungtivitis. Pasien
datang keruang apotik dengan memberikan resep kepetugas. Pada
penulisan resep tertulis cendofenicol tetes mata yang petugas berikan
kepasien erlamicetin tetes telinga dan sesampai kerumah pasien
langsung meneteskan obat tetes telinga kemata, kemudian pasien
mengeluh mata terasa perih.
Pada tanggal 4 oktober 2018 jam 08.30 wib suami pasien
mengadukan kesalahan dalam pemberian obat tetes mata dan tetes
telinga, dan suami pasien menunjukkan obat yang di berikan kedokter
kemudian dokter menggantikan dengan obat yang benar.

4. Jenis Kejadian : KPC

5. Orang pertama yang melaporkan kejadian:SuamiPasien

 6. Tempat kejadian : Apotik Puskesmas Ingin Jaya

7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian : Poli umum dan Apotik

8. Akibat kejadian : Mata terasa perih

9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya

Dokter segera menukar obat tetes telinga dengan obat tetes mata dan
pasien menerima obat yang benar.
Petugas harus lebih teliti dalam membaca resep dan bila penulisan
resep kurang jelas segera melakukan konfirmasi ke dokter.

10. Tindakan tersebut dilakukan oleh : Dokter

11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian : Tidak

12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain :
Tidak

Pelapor: Nama : Mulyati

Paraf :
Tanggal penyampaian laporan : 4 oktober 2018

Penerima laporan:
Nama: dr. Niamaisara
Paraf:
Tanggal menerima laporan : 5 oktober 2018
Grading Risiko terhadap Kejadian : Biru
 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS BLANG BINTANG
KE
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)

I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA:
5. TANGGAL MASUK PUSKESMAS:

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggaldanwaktukejadian:
2. Diskripsisingkatkejadian:

3. JenisKejadian :
4. Grading risiko:
5. Kronologiskejadian:

6. Orang pertama yang melaporkankejadian:

7. Insidenterjadipada:
a. Pasien :
b. lain-lain :
8. Tempatkejadian :
9. Unit kerja yang terkaitdengankejadian :

10. Akibatkejadian :

11. Tindakan yangdilakukansegerasetelahkejadiandanhasilnya :

 12. Tindakandilakukanoleh :

13. Apakahkejadianpernahterjadisebelumnya di unit kerja yang

sama, kapan, danlangkahapa yang telahdilakukan :

14. Apakahkejadianpernahterjadisebelumnya di unit kerja yang

lain, kapan, danlangkahapa yang telahdilakukan :

III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. FaktorPenyebablangsung :

B. Akarmasalah:
Dalammenganalisisfaktor
penyebablangsungatauakarmasalahdapatmemperhatikanfakto
r-faktor di bawahini:
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktororganiasidanmanajemen
3. Faktorlingkungankerja
4. Faktortim
5. Faktorpetugas
6. Faktorpasien
7. Faktorkomunikasi
8. Faktorketersediaansumberdaya
 9. Faktor lain

IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

PELAPOR

KEPALA PUSKESMAS