FORMULIR PEMANTAUAN SUHU DAN

RSUD T

NAMA ALAT : RUANGAN :

BULAN : TAHUN

PARAMETER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SUHU (ºC)
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
KELEMBABABAN
(% Rh)
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
PARAF
PETUGAS

Cara Pengisian
1. Isilah sesuai dengan parameter yang diperlukan di area penyimpanan obat
2. lakukan pengamatan pada indikator (termometer) sesuai jadwal
3. Tandai hasil pengamatan pada kolom yang tersedia (pertemuan garis dan tanggal)
4. Hubungkan antar titik hingga terbentuk garis
5. Laporkan pada penanggung jawab apabila ditemukan ketidaksesuaian untuk ditindak lanjuti
NTAUAN SUHU DAN KELEMBABAN UDARA LEMARI PENDINGIN OBAT
RSUD TARAKAN JAKARTA

TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S

Jakarta,
Penanggung J
26 27 28 29 30 31
M P S M P S M P S M P S M P S M

Jakarta,
Penanggung Jawab