7.1.1. ep 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

SOP pendaftaran 1
7.1.1. ep 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran 2
7.1.1. ep 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut. SOP pendaftaran 3
7.1.1. ep 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan. 4

7.1.1. ep 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 5
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
7.1.1. ep 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas. Hasil survei dan tindak lanjut 6
survei
7.1.1. ep 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. SOP identifikasi 7
pasien
1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran. Media
7.1.2. ep 1 8
informasi di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi
7.1.2. ep 2 sesuai dengan yang dibutuhkan. Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di 9
tempat pendaftaran
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara
lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
7.1.2. ep 3 perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan. SOP penyampaian 10
informasi, ketersediaan informasi lain
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta
7.1.2. ep 4 11
informasi kepada petugas.
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.
7.1.2. ep 5 12
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain.
7.1.2. ep 6 13
MOU dengan tempat rujukan
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga. Informasi
7.1.3. ep 1 tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga. UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, 14
UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses
7.1.3. ep 2 15
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan
7.1.3. ep 3 kewajiban masing-masing. Bukti penyampaian informasi tetang hak dan 16
kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-
hak pasien/ keluarga pasien. Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan,
7.1.3. ep 4 dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan 17
yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran. Persyaratan
7.1.3. ep 5 18
kompetensi petugas pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap
7.1.3. ep 6 19
kebutuhan pelanggan. SOP pendaftaran
 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan. SOP koordinasi
7.1.3. ep 7 dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP 20
rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)

8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan

7.1.3. ep 8 petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas. Bukti sosialisasi hak 21
dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)

7.1.4. ep 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas. 22
SOP alur pelayanan pasien

7.1.4. ep 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan 23
dan prosedur pelayanan klinis. SOP alur pelayanan pasien

7.1.4. ep 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan. Brosur, 24
papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin

7.1.4. ep 4 kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn 25
konsultatif). Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,
rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.

1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,

7.1.5. ep 1 kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang 26
dilayani. Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.

2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu
7.1.5. ep 2 pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas. Bukti adanya upaya tindak lanjut 27
untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.

7.1.5. ep 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 28

1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi

anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian
7.2.1. ep 1 sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 29
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
SOP pengkajian awal klinis

2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian.
7.2.1. ep 2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang 30
memberikan pelayanan klinis

3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan.
7.2.1. ep 3 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan. Standar profesi pelayanan 31
medis, Standar asuhan keperawatan

7.2.1. ep 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak 32
perlu. SOP pelayanan medis
 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam medis. SOP dan formulir kajian awal yang memuat
7.2.2. ep 1 informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan 33
klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien). Peraturan tentang Rekam Medis

2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis,

7.2.2. ep 2 kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan. SOP dan formulir kajian 34
awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian

7.2.2. ep 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin 35
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk
7.2.3. ep 1 memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi. SOP Triase. Pedoman 36
Triase

7.2.3. ep 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. Kerangka acuan pelatihan 37
petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
7.2.3. ep 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. 38

4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
7.2.3. ep 4 Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih 39
tinggi. SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten.

7.3.1. ep 1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang 40
memberikan pelayanan klinis.

2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian
7.3.1. ep 2 jika diperlukan penanganan secara tim. ketersediaan tim interprofesi bila 41
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care.

7.3.1. ep 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila 42

petugas tidak sesuai kewenangannya), SOP pendelegasian wewenang.

4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai,

apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan.
7.3.1. ep 4 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga 43
profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan.

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan

7.3.2. ep 1 pengkajian awal pasien secara paripurna. Persyaratan peralatan klinis di 44
Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas. Standar peralatan
klinis di Puskesmas.
 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan. SOP
7.3.2. ep 2 pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal 45
pemeliharaan alat.

3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien

7.3.2. ep 3 dan petugas. SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP 46
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan
7.4.1. ep 1 medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. 47
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
7.4.1. ep 2 prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau 48
rencana layanan terpadu.

3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana

7.4.1. ep 3 asuhan dengan kebijakan dan prosedur. Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis 49
dengan rencana terapi/rencana asuhan.

4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan

7.4.1. ep 4 dengan kebijakan dan prosedur. Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil 50
evaluasi.

7.4.1. ep 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. Bukti evaluasi 51
terhadap pelaksanaan tindak lanjut.

7.4.2. ep 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun 52
rencana layanan

7.4.2. ep 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang 53
ingin dicapai

7.4.2. ep 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, 54

psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk

7.4.2. ep 4 memilih tenaga/ profesi kesehatan. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan 55
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan
jika dimungkinkan (informed choice).

1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh
7.4.3. ep 1 tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien. Bukti Kajian (SOAP) oleh masing- 56
masing anggota tim terhadap kondisi pasien.

2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas. Bukti
7.4.3. ep 2 Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien, lihat 57
pentahapan waktu yang direncanakan).

3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi

7.4.3. ep 3 pemanfaatan sumber daya manusia. Bukti pelaksanaan rencana layanan yang 58
didokumentasikan dalam rekam medis.
 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
7.4.3. ep 4 menyusun rencana layanan. Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis 59
yang mungkin terjadi selama pelayanan.

7.4.3. ep 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan. Bukti pemberian 60

informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan.

7.4.3. ep 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis. Bukti 61

pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis.

7.4.3. ep 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 62

Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam medis.
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
7.4.4. ep 1 medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan. Bukti pelaksanaan 63
informed consent.

7.4.4. ep 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang 64

berisiko. Form informed consent.

7.4.4. ep 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut. SOP informed 65

consent.

7.4.4. ep 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. Dokumen bukti pelaksanaan 66

informed consent pada rekam medis.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
7.4.4. ep 5 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut. 67

7.5.1. ep 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan. SOP 68
rujukan.

2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin

7.5.1. ep 2 kelangsungan layanan. Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan 69
pasien, lihat juga kelengkapan resume klinis pasien pada saat rujukan (buktikan
pada waktu melakukan telusur rekam medis tertutup maupun terbuka).

7.5.1. ep 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk. SOP 70
persiapan pasien rujukan.

4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan

7.5.1. ep 4 untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan. Bukti 71
komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan.

1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
7.5.2. ep 1 pasien/keluarga pasien. Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada 72
pasien/keluarga.

2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
7.5.2. ep 2 rujukan harus dilakukan. Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi 73
tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan.

7.5.2. ep 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin 74

kelangsungan asuhan. Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan.
 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
7.5.3. ep 1 penerima rujukan bersama pasien. Bukti adanya Resume klinis pasien yang 75
dirujuk.

7.5.3. ep 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat 76
isi resume apakah memuat kondisi pasien.

3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah

7.5.3. ep 3 dilakukan. Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat prosedur atau 77
tindakan klinis yang dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan.

7.5.3. ep 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut. Resume 78
klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat kebutuhan tindak lanjut.

7.5.4. ep 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf 79
yang kompeten. Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan.

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

7.5.4. ep 2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti 80
pelaksanaannya.

7.6.1. ep 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis. Pedoman pelayanan klinis 81
dan/atau SOP pelayanan klinis. Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi.

7.6.1. ep 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan 82
prosedur yang berlaku

7.6.1. ep 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku. bukti 83
pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis.

7.6.1. ep 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan. bukti pelaksanaan dilihat 84
pada saat telusur rekam medis

7.6.1. ep 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan. bukti 85

pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis

7.6.1. ep 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien. bukti 86

pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam medis

7.6.1. ep 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis. bukti pendokumentasian dilihat 87
pada saat telusur rekam medis

8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

7.6.1. ep 8 sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang 88
dituangkan dalam informed consent. Bukti pelaksanaan informed consent.
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi
7.6.2. ep 1 diidentifikasi. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa 89
ditangani.

7.6.2. ep 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi). 90
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat.

7.6.2. ep 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi. Kebijakan 91
dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
7.6.2. ep 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 92
pelayanan gawat darurat 24 jam. MOU kerjasama.

5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya

7.6.2. ep 5 infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi 93
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi. Panduan, SOP
Kewaspadaan Universal. Panduan Kewaspadaan Universal.

1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh

7.6.3. ep 1 kebijakan dan prosedur yang baku. SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan 94
dan pemberian obat dan/atau cairan intravena.

7.6.3. ep 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur. Rekam medis 95
pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena.

1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.

7.6.4. ep 1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan 96
klinis.

7.6.4. ep 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif 97
maupun kualitatif

7.6.4. ep 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 98
pelaksanaan layanan klinis. Data hasil monitoring dan evaluasi.

7.6.4. ep 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan. Data analisis hasil 99
monitoring dan evaluasi.

7.6.4. ep 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan 100
klinis. Data tindak lanjut
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan
7.6.5. ep 1 pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama 101
pelaksanaan asuhan. SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan.

7.6.5. ep 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut. SOP 102
tindak lanjut/ penanganan keluhan.

7.6.5. ep 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti. Hasil identifikasi keluhan, 103

analisis dan tindak lanjut.
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan
7.6.5. ep 4 pasien/keluarga pasien. Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut 104
keluhan.

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak

perlu dalam pelaksanaan layanan. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan
penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik
7.6.6. ep 1 tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan 105
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
7.6.6. ep 2 SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan 106
layanan.

7.6.6. ep 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan 107
baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SK Kepala
7.6.7. ep 1 Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk 108
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

7.6.7. ep 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 109
konsekuensi dari keputusan mereka.

7.6.7. ep 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 110
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

7.6.7. ep 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 111
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

7.7.1. ep 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas. 112
SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
7.7.1. ep 2 kompeten. SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan 113
sedasi/anestesi lokal.

7.7.1. ep 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur 114
yang jelas. SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas.

4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring

7.7.1. ep 4 status fisiologi pasien. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien 115
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi.

7.7.1. ep 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam 116
medis pasien

1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan
7.7.2. ep 1 kajian sebelum melaksanakan pembedahan. Catatan pada rekam medis yang 117
membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra
bedah).

2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

7.7.2. ep 2 merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. Bukti SOAP 118
pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan.
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan
7.7.2. ep 3 risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga 119
pasien. Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum
pembedahan.
7.7.2. ep 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari 120
pasien/keluarga pasien. SOP informed consent.

7.7.2. ep 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan. SOP tindakan 121
pembedahan, dan prosesnya dicatata dalam rekammedis.

7.7.2. ep 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis. Bukti pencatatan 122
laporan operasi dalam rekam medis.

7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
7.7.2. ep 7 pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis. Bukti pelaksanaan monitoring 123
status fisiologi pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan.

7.8.1. ep 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan 124
pasien/keluarga pasien. Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien.

2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai

7.8.1. ep 2 penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS. 125
Panduan penyuluhan pada pasien.

3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan

7.8.1. ep 3 keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi 126
yang tidak bisa membaca. Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan.

4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada

7.8.1. ep 4 pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan 127
memahami konsekuensi layanan yang diberikan. Hasil evaluasi terhadap
efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien.

7.9.1. ep 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler. SOP 128
pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap

2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat
7.9.1. ep 2 untuk semua pasien rawat inap. Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai 129
prosedur.

7.9.1. ep 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien. Bukti 130
pelaksanaan SOAP gizi.

7.9.1. ep 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan 131
konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien.

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui

7.9.1. ep 5 kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan 132
pelayanan Puskesmas. Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya.

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan
7.9.2. ep 1 pembusukan. SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan 133
upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan.

7.9.2. ep 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan 134
pembusukan
 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau
7.9.2. ep 3 kebutuhan khusus. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan 135
kegiatan distribusi makanan

1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
7.9.3. ep 1 Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi dan 136
pelaksanaannya.

2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan

7.9.3. ep 2 memonitor pemberian asuhan gizi. Catatan pada rekam medis yang menunjukkan 137
kerjasama antar profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian,
monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM atau hipertensi).

7.9.3. ep 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor. Bukti catatan dalam rekam 138
medis yang menunjukkan dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi.

7.9.3. ep 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis. Pencatatan 139
respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis

7.10.1. ep 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien. SOP pemulangan 140
pasien dan tindak lanjut pasien.
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
7.10.1. ep 2 lanjut tersebut. SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan 141
pasien.

7.10.1. ep 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak 142
lanjut pasien. Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan
7.10.1. ep 4 rujukan yang merujuk balik. Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP 143
tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
balik.

5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan

7.10.1. ep 5 tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan. SOP alternatif 144
penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.

1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh

petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan
7.10.2. ep 1 rujukan ke sarana kesehatan yang lain. Bukti pemberian informasi tentang tindak 145
lanjut layanan ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang
lain.

2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh

7.10.2. ep 2 pasien/keluarga pasien. Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman 146
pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan.
 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian
7.10.2. ep 3 informasi tersebut. Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian 147
informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui
audit rekam medis).

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan

7.10.3. ep 1 transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga 148
yang menemani) selama proses rujukan. SOP tranportasi rujukan.

2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan
7.10.3. ep 2 rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi 149
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan. Bukti penyampain
infromasi tentang pilihan tempat rujukan (informed choice).

7.10.3. ep 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan. SOP rujukan, kriteria 150
pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk.

7.10.3. ep 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien. Bukti pelaksanaan 151
informed consent rujukan.

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di

8.1.1. ep 1 Puskesmas. SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP 152
pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium. Panduan pemeriksaan
laboratorium.

2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
8.1.1. ep 2 dan jam buka pelayanan. Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam 153
buka pelayanan.

8.1.1. ep 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan 154
berpengalaman. Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium.

4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih

8.1.1. ep 4 dan berpengalaman. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi 155
hasil pemeriksaan laboratorium.

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan

8.1.2. ep 1 spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen. Kebijakan dan SOP permintaan 156
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen.

8.1.2. ep 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium. SOP pemeriksaan laboratorium. 157

3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut.

8.1.2. ep 3 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil 158
pemantauan, tindak lanjut pemantauan.

4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan

8.1.2. ep 4 laboratorium. SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan 159
tindak lanjut hasil evaluasi.
 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada
8.1.2. ep 5 Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar 160
jam kerja). SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja.

6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
8.1.2. ep 6 spesimen sputum, darah dan lainnya). SOP pemeriksaan laboratorium yang 161
berisiko tinggi.

8.1.2. ep 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi 162
petugas laboratorium. SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas.

8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan

8.1.2. ep 8 pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja. SOP penggunaan alat 163
pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri

9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis
8.1.2. ep 9 hasil pemeriksaan laboratorium. SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, 164
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium.

8.1.2. ep 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium. SOP pengelolaan 165
reagen.

8.1.2. ep 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis 166
apakah sesuai dengan prosedur. SOP pengelolaan limbah.

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil

8.1.3. ep 1 pemeriksaan. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan 167
laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito).

2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat

8.1.3. ep 2 diukur. SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium 168
untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.

8.1.3. ep 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi 169
kebutuhan pasien. Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.

1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk

8.1.4. ep 1 pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik. Bukti proses kolaboratif 170
dalam menyusun prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik.

2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes. Adanya
8.1.4. ep 2 penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur pelaporan hasil 171
pemeriksaan

3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari
8.1.4. ep 3 pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan. Dalam SOP pelaporan hasil 172
pemeriksaan laboratorium yang kritis, disebutkan oleh siapa dan kepada siapa
hasil harus dilaporkan
8.1.4. ep 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien. 173
Dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis pasien

5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan

8.1.4. ep 5 hasil monitoring. Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap 174
penyampaian hasil kritis, misalnya melalui rapat.

8.1.5. ep 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia. SK tentang 175
jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
8.1.5. ep 2 jika reagen tidak tersedia. SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia 176
(batas buffer stock untuk melakukan order).

3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau
8.1.5. ep 3 instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan. SOP penyimpanan 177
dan distribusi reagensia.
178
179
180
181
182
183
184