BAB II

JOURNAL READING

2.1 Analgesik

Pada topik sedasi di ICU, penting untuk diingat bahwa manajemen pasien
dengan ventilasi mekanik dibawah sedasi pertama-tama harus mengakui perlunya
pengendalian nyeri yang adekuat. Nyeri adalah gejala yang sering dialami oleh pasien
sakit kritis. Nyeri dapat dialami sebagai konsekuensi dari intubasi dan ventilasi mekanis
itu sendiri, atau dapat merupakan konsekuensi dari perawatan klinis rutin lainnya. Nyeri
dapat menjadi substansial dan memulai elemen respons stres. Dengan demikian, rasa
sakit harus diatasi untuk memastikan kenyamanan pasien dan berpotensi mengurangi
efek samping yang menyertainya. Ada kemungkinan bahwa pasien dengan kontrol rasa
sakit yang memadai mungkin memerlukan sedikit atau tidak ada obat penenang, seperti
dicatat oleh sebuah penelitian Denmark yang dibahas lebih rinci di bawah ini. Meskipun
pentingnya perhatian terhadap rasa sakit tidak dapat dipungkiri adalah sama pentingnya
untuk mengenali bahwa tidak semua pasien dengan ventilasi mekanik benar-benar
mengalami rasa sakit. Sebagai contoh, Puntillo dan rekannya menggambarkan
pengalaman 171 pasien ICU yang berisiko tinggi meninggal. Hanya 40% dari pasien ini
melaporkan rasa sakit ketika diwawancarai untuk jangka waktu hingga 2 minggu setelah
dirawat di ICU. Penelitian ini penting karena menegaskan bahwa meskipun
pertimbangan universal kemungkinan nyeri diperlukan, strategi pemberian analgesik
universal tidak diperlukan. Cara optimal untuk mengatasi analgesia pada pasien dengan
ventilasi mekanik di ICU adalah berkomunikasi langsung dengan pasien.

Skala Penilaian Numerik telah divalidasi pada pasien yang sakit kritis, bahkan
ketika mengigau, selama mereka dapat berkomunikasi dengan berbicara atau menunjuk.
Skala ini menggunakan skala 0 hingga 10, berlabuh oleh deskriptor "tidak ada rasa sakit"
dan "rasa sakit seburuk yang seharusnya". The Behavioral Pain Scale dan Critical Care
Pain Observation Tool, keduanya yang menggunakan pengamatan dokter dari respon
nyeri perilaku, telah divalidasi untuk digunakan pada pasien dengan ventilasi mekanik.
Meskipun kebutuhan untuk komunikasi pasien langsung sudah jelas, mungkin sulit bagi
pasien dengan ventilasi mekanik untuk mengkomunikasikan gejala nyeri. Beberapa alat
tersedia untuk menilai nyeri secara objektif. Skala Nyeri Nonverbal dapat digunakan
pada pasien yang tidak mampu untuk berkomunikasi (Tabel 1).

2
 Pemahaman dasar farmakologi obat harus memandu pilihan analgesik atau obat
penenang yang digunakan. Faktor spesifik untuk karakteristik individu pasien yang sakit
kritis harus dipertimbangkan. Pasien yang mengalami syok mungkin mengalami
penurunan hati dan atau ginjal aliran darah, menyebabkan perubahan metabolisme dan
pembersihan obat-obatan. Penggunaan infus terus menerus juga merubah farmakokinetik
obat, yang secara historis telah dipelajari untuk administrasi dosis tunggal. Khusus pasien
lainnya faktor-faktor seperti obesitas, yang mempengaruhi volume distribusi, dan variasi
genetik, yang memengaruhi respons obat dan metabolisme, dapat mengubah cara pasien
merespons secara spesifik obat-obatan. Secara umum, hal konteks-sensitiff-time
meningkat dengan durasi infusi. Beberapa obat lebih rentan terhadap ini (mis.
Benzodiazepin, morfin, fentanyl) dari yang lain (mis., propofol, remi fentanil), tetapi obat
apa pun dapat rentan terhadap fenomena ini, khususnya dengan infus jangka panjang.

3
 Analgesik yang paling umum digunakan adalah dalam keluarga opioid.
Mekanisme utama tindakan adalah untuk merangsang m1 opioid reseptor, yang
menghambat nyeri sistem saraf pusat. Reseptor opiat lainnya memediasi depresi
pernapasan dan efek sedatif. Pola pernapasan biasanya terlihat adalah pengurangan laju
pernapasan dengan menjaga volume tidal (kadang-kadang disebut sebagai "lambat dan
dalam"). Secara umum, opiat bersifat dimetabolisme di hati dan dibersihkan di renal.
Morfin dipecah menjadi metabolit aktif yang dapat terakumulasi pada gagal ginjal.
Dengan demikian, tampaknya ada sedikit alasan untuk menggunakan obat ini di ICU
kecuali pada mereka yang memiliki fungsi ginjal normal. Hydromorphone 5 sampai 10
kali lebih kuat daripada morfin dan tidak memiliki metabolit aktif, tetapi induk obat ini
dapat menumpuk di ginjal sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi plasma.
Fentanyl bersifat lipofilik, fentanyl memiliki onset aksi yang cepat; Namun, itu
farmakokinetik lipofilik juga menyebabkan deposisi jadi jaringan adiposa. Namun,
fentanyl tidak memiliki metabolites. Remifentanil adalah opiat baru yang memiliki
onset pendek aksi dan dimetabolisme menjadi metabolit tidak aktif oleh nonspe-Enzim
cific dalam darah, sehingga tidak terpengaruh oleh hati atau gagal ginjal. Meskipun ada
beberapa kontrol acak uji coba dikendalikan langsung membandingkan pilihan opiat di
ICU, remi fentanil tampaknya merupakan obat yang menjanjikan dengan potensi untuk

4
mengurangi efek analgesia yang berkepanjangan dan berpotensi mengurangi jumlah
obat penenang yang dibutuhkan bila dibandingkan dengan morfin atau fentanil .
Namun, semua opioid termasuk remifentanil berpotensi menimbulkan toleransi seiring
waktu, menghasilkan kebutuhan untuk meningkatkan dosis untuk mencapai efek
analgesik yang sama. Sebuah studi kohort besar Tiongkok pada pasien bedah
menunjukkan hal itu hipalgesia yang diinduksi remifentanil lebih mungkin terjadi pada
pasien lebih muda dari 16 tahun, dengan dosis lebih besar dari 30 mg / kg, dan dalam
prosedur lebih dari 2 jam.

5
2.2 Sedasi

Dalam hal itu, farmakologis sedasi dapat diindikasikan untuk membantu

meringankan ketidaknyamanan, meningkatkan sinkronkan dengan ventilasi mekanis, dan
kurangi keseluruhan kerja bernafas. Paling sering, satu analgesik dan atau satu sedasi
obat-obatan yang memadai akan cukup untuk mencapai tujuan-tujuan ini. Pada
kesempatan lain, agen ketiga dapat ditambahkan tetapi harus dititrasi tujuan skala nyeri
dan sedasi spesifik untuk mencegah datang dari oversedation dan untuk menghindari
dosis terlalu tinggi obat-obatan, yang dapat menyebabkan peningkatan risiko toksikities.

2.2.1. Pengobatan Sedasi

Obat penenang Benzodiazepin bertindak melalui g-aminobutyric acid
(GABA) reseptor. Obat-obatan ini memiliki efek anxiolitik, sedatif, dan hipnotis
pada peningkatan dosis. Dua obat yang paling umum digunakan untuk sedasi ICU
dalam hal ini kelas adalah midazolam dan lorazepam. Kedua obat ini lipofilik,
meskipun midazolam lebih banyak dalam plasma. Ini memungkinkan untuk
dengan cepat melewati sawar darah-otak, menghasilkan lebih banyak onset aksi
yang cepat (<1 mnt) dari lorazepam. Lipofilis juga menyebabkan midazolam dan
lorazepam menumpuk di adiposa jaringan, di mana mereka tidak siap
dimetabolisme. Biasa metabolisme melalui sistem enzim CYP450 di hati,
menyebabkan disfungsi hati secara signifikan, terutama dengan midazolam.
Selain itu, midazolam adalah dipecah menjadi metabolit aktif yang dapat
terakumulasi dalam pengaturan gagal ginjal. Karena ini, tampaknya ada sedikit
alasan untuk menggunakan midazolam kecuali pasien memiliki fungsi ginjal
normal.
Karena lorazepam kurang lipofilik, ia lebih lambat awitan aksi dari
midazolam. Metabolitnya tidak aktif, jadi itu adalah benzodiazepine yang disukai
pada pasien dengan gagal ginjal. Dalam sebuah penelitian yang secara langsung
membandingkan lorazepam dengan midazolam, lorazepam menghasilkan tingkat
sedasi yang cukup dan lebih hemat biaya daripada midazolam (Tabel 2). Efek
samping potensial dari benzodiazepin adalah pernapasan depresi. Ada insiden
delirium yang tinggi dengan benzodiazepin yang digunakan pada pasien ICU.
Sebuah observasi kecil. Studi nasional menemukan bahwa sekitar 20% pasien

6
menerima lorazepam dapat menunjukkan tanda-tanda toksisitas propilen glikol.
Gejala berupa asidosis metabolik hiperosmolar, laktat asidosis, hipotensi, dan
aritmia.
Meskipun benzodiazepin secara tradisional telah digunakan sebagai
yang pertama agen lini, uji coba terkontrol secara acak membandingkan mereka
dengan agen yang lebih baru seperti propofol atau dexmedetomidine dengan jelas
menunjukkan bahwa benzodiazepin menyebabkan hasil yang lebih buruk,
termasuk delirium, oversedation, ekstubasi tertunda, dan waktu yang lebih lama
untuk melepaskan. Propofol adalah obat penenang ICU lain yang umum
digunakan. Mechanisme tindakan tidak dipahami dengan baik, tetapi bukti
mendukung teori bahwa ia bertindak melalui modulasi neurotransmitter ulang
sewa, termasuk GABA, dan memiliki efek langsung pada otak. Agen GABAergik
ini adalah obat lipofilik yang cepat melintasi sawar darah - otak, dengan onset
aksi pada urutan detik hingga menit. Ada juga yang sangat redistribusi cepat
propofol ke jaringan perifer, sekali lagi urutan menit, ditambah dengan volume
distribusi yang besar. Sifat farmakokinetik ini membuat propofol ideal untuk
pemulihan awal kesadaran setelah penghentian kelanjutan, bahkan ketika
diberikan untuk waktu yang lama. Dalam sebuah penelitian Kanada, pasien ICU
berventilasi mekanis kembali menerima propofol diekstubasi lebih cepat daripada
midazolam. Berbagai studi membandingkan propofol dengan benzodiazepin
secara konsisten mendukung penggunaan propofol karena waktu lebih singkat
untuk pemulihan kesadaran, pembebasan dari ventilator, dan efektivitas biaya
(Tabel 2). Seri kasus menggambarkan propofol untuk digunakan sebagai
antiepilepsi untuk kejang refrakter, dan mungkin memiliki neuro-efek
perlindungan dalam kasus iskemia otak. Hypotension adalah kejadian umum
dengan propofol penurunan tonus vena dan arteri dan penurunan output jantung.
Sindrom infus propofol adalah reaksi merugikan yang ditandai oleh bradikardia
dan kegagalan jantung yang berpotensi mengakibatkan asistol dalam pengaturan
metaasidosis bolik, rhabdomiolisis, dan hiperkalemia. Kondisi ini biasanya terjadi
pada anak-anak dan menyebabkan peringatan terhadap propofol dalam perawatan
intensif anak. Ini biasanya terjadi pada dosis propofol tinggi untuk infus
berkepanjangan. Untungnya, di orang dewasa tingkat kejadian sindrom infus
propofol jarang terjadi. Fospropofol, prodrug propofol, muncul sebagai potensi
agen alternatif untuk sedasi di ICU. Fospropofol Permulaan tindakan sedikit lebih

7
lama dari propofol karena harus dimetabolisme terlebih dahulu ke bentuk aktif,
tetapi masih dalam urutan menit. Itu aman untuk digunakan pada insufisiensi
ginjal sedang tetapi belum diteliti namun gagal hati. Studi selanjutnya adalah
diperlukan untuk menentukan apakah itu aman dan efektif untuk digunakan untuk
infus berkepanjangan di ICU. Dexmedetomidine adalah suatu 2 agonis yang
bertindak terpusat untuk inhibit norepinefrin. Ia memiliki obat penenang dan
analgesik efek, menjadikannya obat yang berpotensi ideal untuk sedasi ICU, tidak
memiliki efek depresan pernapasan yang ada dengan sebagian besar obat
penenang lainnya. Ini memungkinkan untuk lebih terjaga, pasien interaktif dan
berhubungan dengan lebih sedikit delirium daripada benzodiazepin.
Selanjutnya, Riker dan rekannya telah mempelajari obat untuk infus
jangka panjang dan menemukan bahwa dexmedetomidine dengan midazolam di
ICU menghasilkan lebih sedikit delirium ICU dan lebih sedikit hari ventilasi
mekanik, meskipun pencapaian yang sama target level sedasi. Studi lain juga
menunjukkan bahwa pasien yang menerima dexmedetomidine membutuhkan
opiat yang lebih sedikit dan obat penenang lainnya dan yang menghasilkan
dexmedetomidine dalam lebih sedikit waktu dalam keadaan koma,
memungkinkan pembebasan yang lebih cepat dari ventilator dan pengeluaran dari
ICU, dan menghasilkan lebih sedikit delirium (Tabel 2). Efek samping utama
yang signifikan dari infus dexmedetomidine adalah bradikardia dan hipotensi,
yang dapat dikurangi dengan menghindari dosis pemuatan dan memulai
kecepatan infus lambat. Selain itu ditandai oleh agitasi, takikardia, dan hipotensi
dapat mengakibatkan penghentian infus jangka panjang.
Anestesi volatile inhalasi, seperti isoflurane dan sevoflurane, telah
digunakan di ruang operasi selama bertahun-tahun tetapi sejauh ini belum
digunakan di ICU secara luas. Penggunaan volatile yang dihirup anestesi adalah
pendekatan yang menarik dan baru untuk sedasi ICU. Anestesi inhalasi memiliki
profil farmakokinetik yang jauh lebih baik daripada banyak obat penenang
intravena, menghasilkan dan lebih cepat, lebih cepat waktu yang bertanggung
jawab untuk kesadaran, dan pelepasan ICU dalam pengaturan pasca operasi.
Sebuah percobaan membandingkan sevoflurane dengan propofol atau midazolam
dari segi keamanan, kemanjuran, dan lebih pendek waktu untuk ekstubasi dengan
persyaratan opiat yang lebih sedikit di ICU.

8
2.2.2 Strategi Sedasi
Ketika seorang dokter memilih untuk meresepkan obat penenang, skala dan
protokol harus digunakan untuk memandu titrasi obat-obatan ini. The
Richmond Agitation – Sedation Scale (RASS) mencoba menangkap gairah,
cognisi, dan keberlanjutan respon (Tabel 3).

Telah divalidasi untuk reliabilitas antar penilai di ICU dan untuk titrasi
sedasi dari waktu ke waktu. Skala ini adalah yang paling canggih karenanya,
salah satu yang paling banyak digunakan dalam pengelolaan pasien yang sakit
kritis. Paling tidak rumit pasien di ICU harus dititrasi ke skor RASS tidak
kurang dari –2. Jarang, pasien yang sakit parah dapat menjadi sasaran ke
tingkat sedasi yang lebih dalam dari –3 atau –4 jika ini akan memudahkan
perawatan; Namun, bahkan pada pasien ini, sedasi dalam mungkin terjadi
tidak selalu dibutuhkan.
Ini menghasilkan durasi yang lebih pendek ventilasi mekanis,
perawatan di ICU, dan perawatan di rumah sakit saat dikupas dengan
perawatan biasa. Pasien pada protokol juga memiliki yang lebih rendah
kejadian trakeostomi. De Jonghe dan rekannya menggunakan Alat sedasi
ATICE untuk mengimplementasikan algoritma yang dipimpin oleh
keperawatan kolaborasi dokter dalam pengambilan keputusan untuk
penggunaan sedasi. Mereka mampu menunjukkan hari yang lebih sedikit dari
ventilasi dan di ICU. Pasien yang menerima no sedasi memiliki lebih banyak
hari tanpa ventilasi dan tinggal lebih pendek di ICU dan rumah sakit.

9
 Pengetahuan yang bekerja pro dan kontra dari berbagai strategi sedasi (Tabel
4).

Algorithm untuk ICU individu (Gambar 2).

Paparan sedatif dan opioid merupakan faktor risiko untuk delirium di ICU, yang
mungkin merupakan indikator prognosis buruk dalam kriteria pasien yang sakit
parah.

2.3 Delirium

Delirium ditandai dengan timbulnya gangguan akut pada kemampuan kognitif

dengan kursus yang berfluktuasi dari waktu ke waktu. Ini suatu bentuk disfungsi otak
dan penanda penyakit di otak. Berbagai penelitian telah melaporkan berbagai kejadian,

10
 dari 11 hingga 87%. Faktor risiko yang mungkin terkait dengan pengembangan delirium
bersifat multifaktorial dan termasuk kondisi medis seperti demensia atau hipertensi,
keparahan penyakit, faktor sosial seperti alkoholisme, dan obat-obatan (khususnya
sedatif dan opioid). Bahkan ketika pasien ditargetkan untuk sedasi ringan, insiden
delirium tinggi dan juga hasil yang buruk, termasuk dengan meningkatnya kematian, hari
ventilator, dan lama tinggal di ICU. The Confusion Assesment Method for the Intensive
Care Unit (CAM-ICU) telah menjadi alat yang divalidasi dengan baik untuk penilaian
delirium dan mungkin membantu dalam terapi. Namun, van Eijk dan rekan menunjukkan
bahwa meskipun CAM-ICU tetap sangat spesifik, sensitivitas menurun hingga hampir
setengahnya bila digunakan dalam pengaturan dunia nyata. Daftar Periksa Skrining
Delirium Perawatan Intensif (ICDSC) adalah alternatif, alat yang sedikit lebih mendalam
untuk mengevaluasi makan untuk delirium yang berkorelasi dengan baik ketika diuji
terhadap CAM-ICU dalam satu set pasien. The Intensive Care Delirium Screening
Checklist (ICDSC) lebih sensitif dalam mendeteksi delirium di ICU, meskipun CAM-
ICU sama-sama sensitif dan lebih spesifik dalam mendeteksi delirium yang signifikan
secara klinis terkait dengan hasil pasien yang buruk. Meminimalkan sedasi dan pilihan
agen juga dapat mempengaruhi delirium. Secara khusus, dexmedetomidine
kecenderungan menurun untuk menyebabkan delirium dan mortalitas bila dibandingkan
dengan sedasi berbasis benzodiazepin; efek ini mungkin lebih pro diucapkan pada pasien
septik.
Antipsikotik kadang-kadang digunakan untuk gejala agitasi dan delirium di ICU.
Haloperidol adalah yang paling obat biasa digunakan, meskipun antipsikotik atipikal
lainnya menjadi lebih luas digunakan, dengan saran kemanjuran dalam mengobati
delirium. Antipsikotik yang khas, seperti sebagai haloperidol, dapat memblokir reseptor
dopamin di otak sehingga dapat menenangkan. Pasien biasanya mengantuk dan lambat
menanggapi rangsangan eksternal. indakan antidopaminergik juga dapat menghasilkan
efek samping ekstrapiramidal seperti dystonia, akathisia, dan pseudo-parkinsonism.
Sindrom neuroleptik maligna (NMS) ditandai
oleh demam, kekakuan otot, dan disfungsi otonom yang harus dikenali sejak dini untuk
mencegah potensi kematian. Bromocriptine, dantrolene, dan benzodiazepine
dapat digunakan untuk mengobati NMS . Antipsikotik atipikal, seperti quetiapine,
risperidone, olanzapinus, dan ziprasidone, menghalangi dopamin dan serotonin
reseptor, dengan rasio yang lebih tinggi dari blokade serotonin ke reseptor dopamin.
Mereka mungkin sama efektifnya dengan haloperidol dengan lebih sedikit efek samping

11
ekstrapiramidal. Tidak ada bukti yang meyakinkan untuk penggunaan antipsikotik dalam
pengobatan delirium ICU; Namun, literatur yang ada di bidang ini layak untuk dibahas.
Penggunaan haloperidol dalam studi retrospektif tercatat memiliki hubungan dengan yang
lebih rendah mortalitas pada pasien berventilasi.
Kombinasi antipsikotik atipikal terjadwal dengan haloperidol sesuai kebutuhan
mungkin lebih efektif dalam mengobati delirium dan meningkatkan hasil daripada
haloperidol saja. Agen selain antipsikotik telah diselidiki sebagai baik untuk pengobatan
delirium. Seperti disebutkan sebelumnya, Riker dan rekan melaporkan penurunan yang
signifikan dalam delirium ICU pada pasien secara acak untuk menerima dexmedetomidine
dibandingkan dengan midazolam. Dalam analisis sementara setelah pengacakan dari 104
pasien — 54 di antaranya menerima rivastigmine — uji coba dihentikan karena kematian
yang lebih tinggi pada kelompok rivastigmine. Delirium berdurasi lebih lama dicatat
dalam kelompok rivastigmine juga.

12