Self Asessment Pokja 1

MATRIK SELF ASESSMENT AKREDITASI PUSKE
BAB. I PENYELENGARAAN PELAYANA
JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

NO EP ESENSI ELEMEN PENILAIAN PUSKESMAS
SK ttg jenis pelayanan (brosur, flyer,ppn

1 1.1.1 EP 1 Jenis pelayanan yg ada bedsrkan prioritas pengumuman
2 1.1.1 EP 2 Tdpt jenis layanan dan jadwal pelayanan brosur, flyer,ppn pengumuman
rekam hasil komunikasi dgn masy (kotak

3 1.1.1 EP 3 Upaya menjalin komunikasi dg masy
saran)
Adanya info ttg kebutuhan dan harapan yg Hasil analisis dan tindak lanjut
4 1.1.1 EP 4 dikumpulkan melalui survei Masukan/asupan masy
Perencanaan bdsrk analisis kebutuhan masy RUK dan RPK apakah

5 1.1.1 EP 5 melalui linsek (promotif, preventif, kuratif, mempertimbangkan info kebutuhan
rhabilitatif) masyarkt
Penyelarasan antara kebutuhan masy dgn visi, notulen rapat penyelarasan harapan
6 1.1.1 EP 6 missi dan tupoksi masy dengan visi misi dan tupoksi

pelanggan diikutkan scr aktif utk memberikan

7 1.1.2 EP 1 masukan ttg mutu,kinerja pelayanan, dan dok. Umpan balik pelaynan
kepuasan
Proses identifikasi thd tanggapan masy ttg mutu SPO identifikasi kebutuhan masy thd
8 1.1.2 EP 2 layanan mutu layanan, hasil umpan balik
Ada Upaya menanggapi masukan masy thd
9 1.1.2 EP 3 dok. Bukti thdp respons masy
kepuasan masy

peluang pengembangan pelayanan pusk, di hasil identikasi peluang perbaikan dan

10 1.1.3 EP 1 identifikasi, ditanggapi utk diperbaiki tindak lanjut
Inovasi dlm pengembangan pelayanan serta bukti inovasi perbaikan prog dan
11 1.1.3 EP 2 upaya pemenuhan SDM pelayanan (motivasi Kapusk)
penerapan mekanisme kerja dan teknologi dlm hasil perbaikan mekanisme/ penggunaan
12 1.1.3 EP 3 memperbaiki mutu layanan teknologi

Rencana RUK disusun Bedasarkan rencana Lima
13 1.1.4 EP 1 Tahunan Puskesmas Dokumen RUK Puskesmas
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) sesuai

14 1.1.4 EP 2 Dokumen RPK Puskesmas
dengan anggaran yang ditetapkan oleh dinas
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Notulen Rapat, rapat perencanaan
15 1.1.4 EP 3 Program dan lintas sektor puskesmas
RUK dan RPK merupakan rencana Integrasi dari
16 1.1.4 EP 4 Dokumen RUK dan RPK Puskesmas
berbagai Upaya Puskesmas
Kesusuaian rencana RPK dengan RUK dan Renstra Dokumen RUK dan RPK serta Renstra dan
17 1.1.4 EP 5 pencapain SPM Puskesmas
mekanisme monitoring olh pimpus pelaksanaan SPO monitoring, bukti pelaksnaan
18 1.1.5 EP 1 sesuai perencanaan oprsional monitoring
Ada indikator utk monitoring dan menilai hasil SK kapusk ttg penetapan ind. Priorioritas
19 1.1.5 EP 2 playanan utk moniring dan menilai kinerja
Ada indikator utk monitoring dan menilai hasil SPO monitoring, analisis hsl monit, dintk
20 1.1.5 EP 3 playanan dan tindaklanjutnya lanjut
ada mekanisme revisi hasil monitoring dan bila revisi rencana, prog. Kegiatan, plkasnaan
21 1.1.5 EP 4 ada perubahan kebijakan pemerintah prog. Berdasar hasil monitrg

Ditetapkan jenis2 pelayanan sesuai pedoman

22 1.2.1 EP 1 kementrian utk memenuhi kebutuhan/harapan SK kapus ttg Jenis pelayanan di Pusk
masy
pengguna tahu jenis layanan yg disediakan pusk
23 1.2.1 EP 2 dan manfaatnya
Rekam bukti pemberian info ke Masy,
Masy, pihak terkait, linsek ttg tujuan, sasaran,
24 1.2.2 EP 1 pihak terkait, linsek ttg tujuan, sasaran,
tupoksi & kegiatan pusk tupoksi & kegiatan pusk
Ada penyampaian info dan sosialisasi berkaitan hasil evaluasi dan tindak lanjut thd
25 1.2.2 EP 2 prog dan layanan di pusk ke masy dan pihak pemberian info ke masy, sasaran prog,
terkait lintas prog, linsek

hasil evaluasi ttg akses thd petugas yg

26 1.2.3 EP 1 Pusk mudah dijangkau oleh pengguna melayanani dan akses thd pusk
Proses pelayanan mudah bagi pelanggan (tidak hasil evaluasi ttg kemudahan
27 1.2.3 EP 2 ribet) mendpatkan pelayanan
28 1.2.3 EP 3 Tersedia pelayanan sesuai jadwal yg ditentukan Jadwal dan bukti pelayanan
Teknologi dan mekanisme kerja memudahkan

29 1.2.3 EP 4 akses thd masy
Ada startegi komunikasi utk memfasilitasi
30 1.2.3 EP 5 bukti pelaksanaan komunikasi
kemudahan akses thd pelayanan
Ada akses komunikasi dgn pengelola dlm layanan media komunikasi dan rekam bukti
31 1.2.3 EP 6 komunikasi pengguna dgn pemberi
spesifik pengguna layanan

jadwal pelaksnaan kegiatan (luar dan dlm

32 1.2.4 EP 1 Ada kejelasan jadwal kegiatan pusk gedung)
33 1.2.4 EP 2 Jadwal kegiatan disepakai bersama
pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal dan rencana Hasil Evaluasi thp pelksnaan kegiatan
34 1.2.4 EP 3 yg disusun apakah sesuai dgn jadwal

koordinasi dan integrasi pusk dgn pihak terkait

35 1.2.5 EP 1 shg tjd efisiensi dan keberlangsungan playanan SPO korrdinasi dan integrasi
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksnaan

36 1.2.5 EP 2 bukti pendokumentasian dimaksud
kegiatan di dokumentasikan
dilakukan kajian thd maslh spesifik, kmd dilakukan SPO ttg kajian dan tindak lanjut thd
37 1.2.5 EP 3 koreksi & pencegahan agr tak terulang maslh spesifik prog, dan playanan di pusk
kajian thd potensi maslah2 yg akan terjdi pd

38 1.2.5 EP 4 hasil kajian thd yg dimaksud
pelayanan dan upya pencgahannya
Pelaynan scr konsisten, tertib dan akurat utk bukti kegiatan monitoring : pelaksnaan,
39 1.2.5 EP 5 mememnuhi harapan plaggan pelayanan dan tindak lanjutnya
Infomasi yg akurat dan konsisten kpd pengguna Dok. Pelksanaan kaji banding
40 1.2.5 EP 6 dan pihak terkait
Dilakukan perbaikan proses alur kerja utk
41 1.2.5 EP 7 Bukti perbaikan laur kerja dimaksud
meningktkan efisiesnsi
Kemudahan pelaksana pelayanan utk bantuan
42 1.2.5 EP 8 konsultatif jika diperlukan
Ada mekanisme yg mndkung koordinasi plksnaan SPO koordinasi dlm plaksnaan program
43 1.2.5 EP 9 kgiatan
SK kapusk ttg penerapan manajemen

kejelasan prosedur, tertib admin serta dukungan resiko, SPO ttg penyelnggaraan prog, SOP
44 1.2.5 EP 10 teknologi shg min kslahan, tdk ada penyimpangan ttg penylggaraan pelayanan, SPO tertib
dan kterlmbatan admin, Pengembanagan teknologi, utk
mmprcpt proses layanan
45 1.2.5 EP 11 Pelaksnaan kgiatan d dukung kapusk

Mekanisme yg jelas utk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna/piha terkait ttg SPO keluhan dan umpan balik
layanan dan upaya pusk masyarakat, pengguna, media
46 1.2.6 EP 1 komunikasi yg disdiakan utk
menyampaikan umpan balik
Keluhan dan umpan balik di respon, di identfikasi, hasil analisa dan RTL keluhan dan umpan
47 1.2.6 EP 2 dianalisa, dan d tndak lanjuti balik
Ada indikator utk monitoring dan menilai hasil bukti tindak lanjut keluhan dan umpan
48 1.2.6 EP 3 playanan dan tindaklanjutnya balik
ada mekanisme revisi hasil monitoring dan bila Bukti evaluasi thd tindak lanjut/umpan
49 1.2.6 EP 4 ada perubahan kebijakan pemerintah balik
mekanisme mlkukan penilaian kinerja olh kapusk SPO penilaian kinerja olh Pimpusk dan
50 1.3.1 EP 1 dan penngung jwb Upaya Pusk penanggg jwb prog
51 1.3.1 EP 2 Penilaian kinerja fakusutk mengktkan kinerja

Indikator2 yg ditetapkan utk penilaian
51 1.3.1 EP 3 ada Indikator yg jelas utk penilaian kinerja kinerja
Pimpusk menetpkan cakupan utk mencapai Bukti evaluasi thd tindak lanjut/umpan
52 1.3.1 EP 4 indikator dlm mengukur kinerja Pusk, Sesuai balik
target dari dinkes kab
Monitoring dan penilaian kinerja scr periodik utk Rencana monitoring, penilaian kinerja,
53 1.3.1 EP 5 megethui kemajuan dan hasil plksanaan Upya hasil dan tindak lanjutnya
Pusk
Hasil penilaian kinerja Pusk dianalisis dan hasil penilaian kinerj dan distribusi pd
54 1.3.2 EP 1 diumpan blk pd pihk terkait hasil penilaian ke phk terkait
hasil analisis kinerja dibandingkan dgn std atau hasil pembandingan thd std dan kaji
55 1.3.2 EP 2 kaji banding banding serta tndak lanjutnya
rekam RTL penilaian kinerja dlm bntuk
56 1.3.2 EP 3 Hasil penilaian kinerja utk memperbaiki kinerja perbaikan
Hasil penilaian kinerja utk perncanaan periode RUK yg memuat data dan anlisis
57 1.3.2 EP 4 slnjtnya penilaian kinerja
hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut laporan kinerja dan tindak lanjut ke
58 1.3.2 EP 5 dilaporkan ke kadinkes kab. kadinkeskab
KREDITASI PUSKESMAS SUNGAI RAYA DALAM
PELAYANAN PUSKESMAS (PPP) 58 EP

HASIL PENGAMATAN
DOKUMEN
FAKTA YG DILIHAT DI PUSK REKOMENDASI
YA TIDAK
v ada -
v ada
v ada dibuat rekam hasil komunikasi dgn masy
v ada
v ada (telusur dok lokmin triwulan)
v ada
HASIL PENGAMATAN
DOKUMEN FAKTA YG DILIHAT DI PUSK REKOMENDASI
YA TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
(sasaran prog, pasien, keluarga pasien)

HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
(proses penyusnan Jadwal di telusur)
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
(sasaran : lintas sektor, lintas program)
Dok. Ekternal Pedoman mini Lokakarya Pusk
(kemenkes)
(sasaran : TOMA, saasaran Prog,
Pasien/keluarga pasien)
( Kesempatan konsultasi dlm plaksanaan

prog. Layanan)
(dukungan kapus kgiatan dimaksud)

HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
( Telusur : Indikator2 yg ditetapkan utk
penilaian kinerja)
(telusur : Penetapan tahap untuk mencapai

target yg ditetapkan)
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
SKOR
Kriteria.1.1.1. SKOR Maksimal
EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 10 30 33.33%
MATRIK SELF ASESSMENT AKREDITASI PUSKE
BAB. II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEM
JENIS DOKUMEN YG
NO EP ESENSI ELEMEN PENILAIAN DIPERLUKAN DI PUSKESMAS
Analisis thd pendirian pusk yg
1 2.1.1 EP 1 mempertimbangkan tata ruang daerah, rasio jmlh bukti analisis kebutuhan pendirian Pusk
pendk, ketersdian faynkes
bukti pertmbangan tata ruang daerah

2 2.1.1 EP 2 Pendirian pusk mempertmkan tata ruang daerah dlm pendirian pusk
pendirian mempetmbakan rasio jumlah penddk

3 2.1.1 EP 3 bukti pertimbangan dimaksud
dan ketersedian yankkes
4 2.1.1 EP 4 Pusk memiliki izin yg berlaku bukti izin operasional Pusk

5 2.1.2 EP 1 Pusk mrpkan bangunan permanen
Pusk tidk bergabung dgn tpt tinggal/ unit kerja

6 2.1.2 EP 2 lain
7 2.1.2 EP 3 Bangunan pusk memnuhi persyatan lingk sehat

Ruang memenuhi persyatan minimal dan

8 2.1.3 EP 1 kebtuhan layanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan dan

9 2.1.3 EP 2 Denah Puskesmas
kenyamanan
Pengaturan ruang mengadopsi kepentingan org
10 2.1.3 EP 3 dgn disabilitas, anak2, usila

Tersedia Prasarana Pusk sesuai kebutuhan (air
11 2.1.4 EP 1 bersih, sanitasi, listrik, dsb)
jadwal pemeliharaan dan bukti
12 2.1.4 EP 2 Dilakukan pemeliharaan terjadwalthd prsarana pelksnaan pmliharaan
Dilakukan monitoring thd pemeliharaan Bukti plaksnaan monitoring , hasil
13 2.1.4 EP 3 prasarana Pusk monitoring
14 2.1.4 EP 4 Dilakukan monitoring thd fungsi prasarana Pusk bukti monitoring
15 2.1.4 EP 5 dilakukan tindak lanjut thd hasil mnitoring bukti tindak lanjut monitoring
tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
16 2.1.5 EP 1 jenis layanan yg ada KIR alat medis dan non medis
jadwal pemeliharaan dan bukti plksnaan

17 2.1.5 EP 2 dilakukan pemeliharaan terjadwal dimaksud pemeliharaan
dilakukan monitoring thd pemeliharaan alat bukti plksnaan monitoring dan hasil
18 2.1.5 EP 3 medis dan non medis monitoring
Dilakukan monitoring thd fungsi alat medis dan bukti plksnaan monitoring dan hsl
19 2.1.5 EP 4 non medis montring
20 2.1.5 EP 5 dilakukan tindak lanjut thd hasil monitoring bukti tndak lanjut
dilakukan kalibrasi utk alat medis dan non medis daftar alat yg perlu dikalibrasi, jadwal,
21 2.1.5 EP 6 yg perlu dikalibrasi dan buki plksnaan klibrasi
Prlatana medis dan non medis yg memiliki izin yg
22 2.1.5 EP 7 bukti izin prlatan
brlaku

23 2.2.1 EP 1 Kepala Pusk adalah tenaga kesehatan Profil Kepegawaian Ka. Pusk
24 2.2.1 EP 2 Ada kejelasan persyaratan Ka. Pusk Persyaratan Komptensi Ka.Pusk
25 2.2.1 EP 3 Ada kejlasan uraian tugas kapus Uraian Tugas Ka.Pusk
terdapat bukti pemenuhan pesyratan penangung Dokumen profil kepegwaian dan
26 2.2.1 EP 4 jawab sesuai dgn yg dittpkan persyatan ka. Pusk

27 2.2.2 EP 1 Analisis kebutuhan tenaga sesuai kebuthan bukti analaisis kebutuhan tenaga
Ditetapkan persyaratan komptensi tiap2 jenis hasil evaluasi ttg kemudahan
28 2.2.2 EP 2 tenaga yg dibtuhkan mendpatkan pelayanan
Upaya pemenuhan tenaga sesuai yg
29 2.2.2 EP 3 Jadwal dan bukti pelayanan
dipersyaratkan
30 2.2.2 EP 4 kejelasan uraian tugas uraian tugas tenaga
29 2.2.2 EP 5 Izin Tenaga medis, keperawatan dan tenaga kes bukti pelaksanaan komunikasi
lainnya
31
32
33

34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) EP

HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
sudah ada keinginan utk menganalisi

v konsultasi
kronologis pendirian pusk
sudah ada keinginan utk menganalisi

v kronologis pendirian pusk
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
(telusur : Pusk mrkapn bangunan permanen)
(telusur : Persyratan bangunan Pusk

permenkes 75 2014)
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
( telusur : ketersdiaan layanan dan
kmudahan akses)
(telusur : dimaksud )
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
( Dok Eksternal : permenkes ttg Puskesmas)
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
Dok. Ekternal Pedoman mini Lokakarya Pusk
(kemenkes)
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
5
MATRIK SELF ASESSMENT AKREDITASI PUSKESMAS SUNGAI RAYA DA
BAB. III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (P

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan
1 3.1.1 EP 1 disediakan berdasarkan prioritas yang disediakan. Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer, papan pemberitahuan,
2 3.1.1 EP 2 dan jadwal pelayanan. poster
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK Kepala Puskesmas dan SPO menjalin
3 3.1.1 EP 3 komunikasi dengan masyarakat
dengan masyarakat.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Kerangka acuan survey, bukti
4 3.1.1 EP 4 pelaksanaan survey atau mekanisme
harapan masyarakat yang dikumpulkan
melalui survey atau kegiatan lainnya. memperoleh informasi kebutuhan
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat kegiatan lain untuk memperoleh
dengan melibatkan masyarakat dan sektor KOMITMEN BERSAMA UTK
informaasi kebutuhan dari masyarakat
5 3.1.1 EP 5
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN MUTU

Rencana kegiatan perbaikan mutu kinerja
6 3.1.2 EP 1 DAN KINERJA, NOTULEN TINJAUAN
puskesmas berjalan sesuai rencana MANAJEMEN
Kegiatan perbaikan mutu kinerja puskesmas
berjalan sesuai rencana MANAJEMEN
SOP TINJAUAN MANAJEMEN, HASIL
8 3.1.2 EP 3 Pertemuan membahas umpan balik pelanggan PERTEMUAN DAN REKOMENDASI
Rekomendasi hasil tinjauam manajemn dan di RTL pertemuan, bukti dan hasil tindak
9 3.1.2 EP 4 evaluasi lanjut

Pemahaman tugas dan kewajiban utk Pemahaman peran masing2 dlm

10 3.1.3 EP 1 meningkatkan kinerja peningkatan mutu
JADWAL PERTEMUAN, UNDANGAN
11 3.1.3 EP 2 Pihak terkait terlibat peningkatan mutu PESERTA, NOTULENSI DOUMENTASI
HASIL KEGIATAN (lintas sektor)
Notulen Rapat, Catatan aspirasi pihak

12 3.1.3 EP 3 Ide-ide pihak terkait utk peningkatan mutu kinerja terkait, Rencana/ penjaringan prog.
Perbaiakan mutu

Data kinerja dikumpulkan dan dianalisis utk

13 3.1.4 EP 1 Laporan kinerja, analisis data kinerja
peningkatan kinerja
Dilakukan audit Internal scr periodik perbaikan SOP audit internal, Pembentukan Tim
14 3.1.4 EP 2 Audit Internal, Pelatihan tim audit
mutu dan kinerja internal, program kerja Audit internal
15 3.1.4 EP 3 Laporan dan umpan balik hasil audit internal Laporan hasil audit internal
Tindak lanjut dilakukan thd temuan dan rek. Hasil Laporan tidak lanjut temuan audit
16 3.1.4 EP 4 audit internal internal
Tdp Rujukan penyelesaian maslah bila tdk bisa SOP rujukan tidak bisa melaksanakan
17 3.1.4 EP 5 diselesaikan olh pusk masalah hsl rek. Audit internal

Mekanisme asupan/masukan dari pasien ttg

18 3.1.5 EP 1 SPO ttg masukan /asupan pelanggan
kinerja pusk
Survei / masukan dr masy utk mengetahui
19 3.1.5 EP 2 bukti pelaksanaan survei
kebutuhan dan harapan pengguna
Hasil analisis dan tindak lanjut
20 3.1.5 EP 3 Analisis dan tindak lanjut Masukan/Asupan Masukan/asupan masy

21 3.1.6 EP 1 Penetapan indikator dikumpulkan scr periodik SK KAPUS IND. MUTU, IKM,SPM
Dokumen Pelaksanaan perbaikan mutu

22 3.1.6 EP 2 Peningkatan kinerja pelayanan dan kinerja
23 3.1.6 EP 3 Prosedur Tindakan Korektif SPO TINDAKAN KOREKTIF
24 3.1.6 EP 4 Prosedur tindakan Preventif SPO TINDAKAN PREVENTIF
Hasil pelayanan/prog yg tdk sesuai di tindaklanjuti Dok. Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd
25 3.1.6 EP 5 dlm bentuk koreksi, tindakan korektif & tindakan hasil yg tidak sesuai
preventif,

26 3.1.7 EP 1 Penyusunan rencana kaji banding Kerangka Acuan Kaji banding

27 3.1.7 EP 2 penyusunanan instrumen Kaji banding Dok. Instrumen kaji banding
28 3.1.7 EP 3 Pelaksanaan kaji banding sesuai dgn rencana kaji banding
Dok. Pelksanaan kaji banding
29 3.1.7 EP 4 Analisis hasil kaji banding Dok. Analisis kaji banding
30 3.1.7 EP 5 RTL kaji banding dok. RTL kaji banding
Tindak lanjut kaji banding dlm btk perbaikan
31 3.1.7 EP 6 Dok. Pelksanaan kaji banding
( prog, pelayanan, kegiatan)
Evaluasi kaji banding, tindak lanjut dan manfaat hasil evaluasi dan tindak lanjut plksnaan
32 3.1.7 EP 7 kaji banding
MUTU PUSKESMAS (PMP) 32 EP

HASIL PENGAMATAN
DOKUMEN FAKTA YG DILIHAT DI PUSK
YA TIDAK
v SUDAH ADA
v BLM ADA
BLM ADA
v SUDAH ADA
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
HASIL RAPAT
HASIL RAPAT
SOP PENINDAKLANJUTAN KELUHAN PASIEN
DATA IKM
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
BELUM ADA
SUDAH ADA
SUDAH ADA
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
BELUM ADA
LAPORAN BIMTEK/BERITA ACARA
LAPORAN HASIL BIMTEK
SUSDAH ADA
SUDAH ADA
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
BELUM ADA
SUDAH ADA (BUKU RAPAT)
SUDAH ADA
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
SUDAH ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
BELUM ADA
SUDAH ADA
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
NGARANG/BELUM ADA
NGARANG/BELUM ADA
DOKUMENTASI/FOTO
NGARANG/BELUM ADA
NGARANG/BELUM ADA
DOKUMENTASI/FOTO
NGARANG/BELUM ADA
REKOMENDASI
10
dibuat uraian tugas, wewenang, tangung jawab 5
DIBUAT BUKU PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA
KOMITMEN BERSAMA
REKOMENDASI
HASIL RAPAT BULANAN
HASIL RAPAT BULANAN
DIBUAT SOP
DATA IKM
REKOMENDASI
DIBUAT LEMBAR EVALUASI TARGET PENCAPAIAN

LOKMIN Lintas Sektor Akhir Tahun
Hasil Rapat Bulanan Tentang Penjaringan
REKOMENDASI
Buka Kegiatan Harian Pegawai
Evaluasi kinerja Pegawai / BIMTEK KE PUSTU POLINDES,
LAPORAN HASIL BIMTEK
REKOMENDASI ATAU PERBAIKAN DARI HASIL BIMTEK
SURAT REKOMENDASI ATAU SURAT PERINGATAN PEGAWAI
REKOMENDASI
SOP KOTAK SARAN
BUKU BUKTI PENULISAN TUGAS SAMSIAR
BUKTI TINDAK LANJUT DARI SARAN DAN KRITIK DARI MASYA
REKOMENDASI
BUAT DOKUMEN
BUAT DOKUMEN
BUAT DOKUMEN
REKOMENDASI
MATRIK SELF ASESSMENT AKREDITASI PUSKESMAS SUNGAI RAYA DALAM
BAB. IV PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP

1 3.1.1 EP 1 KAPUS MENETAPKAN MANAJEMEN MUTU SK TIM MANAJEMEN MUTU

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN
2 3.1.1 EP 2 WEWENANG DAN TTG JWB MANAJEMEN MUTU TANGGUNG JAWAB , SK KEPALA
PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN MUTU
BUKU PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

3 3.1.1 EP 3 Buku pedoman mutu dan kinerja DAN KINERJA
Kebijakan mutu dan tata nilai sesuai visi misi & SK KEPALA PUSKESMAS TETANG
4 3.1.1 EP 4 tujuan Pusk KEBIJAKAN MUTU
Puskesmas berkomitmen meningkatkan mutu dan KOMITMEN BERSAMA UTK

5 3.1.1 EP 5 kinerja scr konsisten dan berkesinambuangn MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN


Rencana kegiatan perbaikan mutu kinerja
puskesmas berjalan sesuai rencana MANAJEMEN
Kegiatan perbaikan mutu kinerja puskesmas BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN MUTU
berjalan sesuai rencana
MANAJEMEN
SOP TINJAUAN MANAJEMEN, HASIL
8 3.1.2 EP 3 Pertemuan membahas umpan balik pelanggan PERTEMUAN DAN REKOMENDASI
Rekomendasi hasil tinjauam manajemn dan di RTL pertemuan, bukti dan hasil tindak
9 3.1.2 EP 4 evaluasi lanjut

Pemahaman tugas dan kewajiban utk Pemahaman peran masing2 dlm

10 3.1.3 EP 1 meningkatkan kinerja peningkatan mutu
JADWAL PERTEMUAN, UNDANGAN
11 3.1.3 EP 2 Pihak terkait terlibat peningkatan mutu PESERTA, NOTULENSI DOUMENTASI
HASIL KEGIATAN (lintas sektor)
Notulen Rapat, Catatan aspirasi pihak

12 3.1.3 EP 3 Ide-ide pihak terkait utk peningkatan mutu kinerja terkait, Rencana/ penjaringan prog.
Perbaiakan mutu
Data kinerja dikumpulkan dan dianalisis utk

13 3.1.4 EP 1 Laporan kinerja, analisis data kinerja
peningkatan kinerja
Dilakukan audit Internal scr periodik perbaikan SOP audit internal, Pembentukan Tim
14 3.1.4 EP 2 Audit Internal, Pelatihan tim audit
mutu dan kinerja internal, program kerja Audit internal
15 3.1.4 EP 3 Laporan dan umpan balik hasil audit internal Laporan hasil audit internal
Tindak lanjut dilakukan thd temuan dan rek. Hasil Laporan tidak lanjut temuan audit
16 3.1.4 EP 4 audit internal internal
Tdp Rujukan penyelesaian maslah bila tdk bisa SOP rujukan tidak bisa melaksanakan
17 3.1.4 EP 5 diselesaikan olh pusk masalah hsl rek. Audit internal

Mekanisme asupan/masukan dari pasien ttg

18 3.1.5 EP 1 SPO ttg masukan /asupan pelanggan
kinerja pusk
Survei / masukan dr masy utk mengetahui
19 3.1.5 EP 2 bukti pelaksanaan survei
kebutuhan dan harapan pengguna
Hasil analisis dan tindak lanjut
20 3.1.5 EP 3 Analisis dan tindak lanjut Masukan/Asupan Masukan/asupan masy

21 3.1.6 EP 1 Penetapan indikator dikumpulkan scr periodik SK KAPUS IND. MUTU, IKM,SPM
Dokumen Pelaksanaan perbaikan mutu

22 3.1.6 EP 2 Peningkatan kinerja pelayanan dan kinerja
23 3.1.6 EP 3 Prosedur Tindakan Korektif SPO TINDAKAN KOREKTIF
24 3.1.6 EP 4 Prosedur tindakan Preventif SPO TINDAKAN PREVENTIF
Hasil pelayanan/prog yg tdk sesuai di tindaklanjuti Dok. Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd
25 3.1.6 EP 5 dlm bentuk koreksi, tindakan korektif & tindakan hasil yg tidak sesuai
preventif,

26 3.1.7 EP 1 Penyusunan rencana kaji banding Kerangka Acuan Kaji banding
27 3.1.7 EP 2 penyusunanan instrumen Kaji banding Dok. Instrumen kaji banding

28 3.1.7 EP 3 Pelaksanaan kaji banding sesuai dgn rencana kaji banding
Dok. Pelksanaan kaji banding
29 3.1.7 EP 4 Analisis hasil kaji banding Dok. Analisis kaji banding
30 3.1.7 EP 5 RTL kaji banding dok. RTL kaji banding
Tindak lanjut kaji banding dlm btk perbaikan
31 3.1.7 EP 6 Dok. Pelksanaan kaji banding
( prog, pelayanan, kegiatan)
Evaluasi kaji banding, tindak lanjut dan manfaat hasil evaluasi dan tindak lanjut plksnaan
32 3.1.7 EP 7 kaji banding
UNGAI RAYA DALAM
SMAS (PMP) 32 EP
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
ADA SK TIM MUTU
ADA
ADA
ADA
ADA
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
ADA
ADA
TIDAK
TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
dilakukan wawancara lngsung ke
v pegawai puskesmas
hasil kegiatan pertemuan lintas sektor

ADA di bagian BOK
TIDAK
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
belum ada data kinerja dan data
TIDAK dibuat laporan kinerja dan anlisis data kinerja
analisis kinerja
ADA belum liat langsung dokuemnnya
ADA belum liat lansung dokumennya
ADA belum liat lansung dokumennya
dibuat SPO rujukan tidak lanjut audit internal yg

TIDAK belum liat lansung dokumennya tdk bisa dislsaikan ol pusk
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
perlu dibuat ttg masuka/asupan pelanggan ttg
TIDAK kinerja
ADA
ADA
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
belum ada SK ttg Indikator mutu
TIDAK perlu dibuat SK Ka. Pusk ttg mutu kinerja Pusk
kinerja
v belum liat lgsung dokumennya Dibuat dok. Pelaksanaan perbaikan mutu kinerja
perlu dibuat SPO tindakan korektif dlm

TIDAK peningkatan mutu kinerja pusk
perlu dibuat SPO tindakan Preventif dlm
TIDAK peningkatan mutu kinerja pusk
dibuat dokumen tindak lanjut thd hasil yg tdk

TIDAK sesuai
HASIL PENGAMATAN
YA TIDAK
TIDAK Belum pernah dilakukan kaji banding perlu dilakukan kaji banding dgn pusk lain
TIDAK sda sda

TIDAK sda sda
TIDAK sda sda
TIDAK sda sda
TIDAK sda sda
TIDAK sda sda

Self Asessment Pokja 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Asessment Pokja 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MATRIK SELF ASESSMENT AKREDITASI PUSKE

BAB. I PENYELENGARAAN PELAYANA

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

SK ttg jenis pelayanan (brosur, flyer,ppn

rekam hasil komunikasi dgn masy (kotak

Perencanaan bdsrk analisis kebutuhan masy RUK dan RPK apakah

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

pelanggan diikutkan scr aktif utk memberikan

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

peluang pengembangan pelayanan pusk, di hasil identikasi peluang perbaikan dan

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) sesuai

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

Ditetapkan jenis2 pelayanan sesuai pedoman

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

hasil evaluasi ttg akses thd petugas yg

Teknologi dan mekanisme kerja memudahkan

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

jadwal pelaksnaan kegiatan (luar dan dlm

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

koordinasi dan integrasi pusk dgn pihak terkait

Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksnaan

kajian thd potensi maslah2 yg akan terjdi pd

SK kapusk ttg penerapan manajemen

45 1.2.5 EP 11 Pelaksnaan kgiatan d dukung kapusk

51 1.3.1 EP 2 Penilaian kinerja fakusutk mengktkan kinerja

PELAYANAN PUSKESMAS (PPP) 58 EP

v ada dibuat rekam hasil komunikasi dgn masy

v ada (telusur dok lokmin triwulan)

(sasaran prog, pasien, keluarga pasien)

(proses penyusnan Jadwal di telusur)

( Kesempatan konsultasi dlm plaksanaan

(dukungan kapus kgiatan dimaksud)

(telusur : Penetapan tahap untuk mencapai

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

BAB. II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEM

bukti pertmbangan tata ruang daerah

pendirian mempetmbakan rasio jumlah penddk

4 2.1.1 EP 4 Pusk memiliki izin yg berlaku bukti izin operasional Pusk

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

5 2.1.2 EP 1 Pusk mrpkan bangunan permanen

Pusk tidk bergabung dgn tpt tinggal/ unit kerja

7 2.1.2 EP 3 Bangunan pusk memnuhi persyatan lingk sehat

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

Ruang memenuhi persyatan minimal dan

Tata ruang memperhatikan akses, keamanan dan

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

14 2.1.4 EP 4 Dilakukan monitoring thd fungsi prasarana Pusk bukti monitoring

jadwal pemeliharaan dan bukti plksnaan

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP) EP

sudah ada keinginan utk menganalisi

sudah ada keinginan utk menganalisi

(telusur : Pusk mrkapn bangunan permanen)

(telusur : Persyratan bangunan Pusk

( Dok Eksternal : permenkes ttg Puskesmas)

BAB. III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (P

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN MUTU

JENIS DOKUMEN YG DIPERLUKAN DI

Pemahaman tugas dan kewajiban utk Pemahaman peran masing2 dlm