Kepada Yth Kakanda

Mohon koreksi draft case Abdul Alim

Rahimi, jadwal tampil senin, tanggal 17
September 2018

ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat seorang pasien laki-laki berusia 23 tahun di Bangsal Ilmu Penyakit Dalam RSUP
Dr. M. Djamil Padang, mulai tanggal 4 September 2018 dengan:

Anamnesis (autoanamnesis dan aloanamnesis):

Keluhan Utama: Muntah darah sejak satu hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Muntah darah sejak satu hari yang lalu. Muntah frekuensi empat kali, banyaknya lebih
kurang satu gelas kecil tiap kali muntah. Pasien pernah muntah darah sebelumnya empat
kali pada Agustus 2017, November 2017, Maret 2018 dan Mei 2018. Pada pasien
dilakukan pemeriksaan esogafogastroduodenoskopi pada 6 September 2017 dengan
kesimpulan varises esofagus grade 2-3 dan varises fundus.
 BAB hitam sejak satu hari yang lalu, konsistensi cair seperti aspal, frekuensi satu kali,
jumlah lebih kurang dua gelas kecil.
 Pucat tampak sejak satu hari yang lalu.
 Lemah letih sejak satu hari yang lalu.
 Penurunan nafsu makan tidak ada.
 Perut membuncit tidak ada.
 Sembab pada tungkai tidak ada.
 Mata kuning tidak ada.
 Mual tidak ada.
 Buang air kecil jumlah, warna dan frekuensi biasa. Tidak ada buang air kecil seperti teh
pekat.
Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat hipertensi tidak ada.

 Riwayat penyakit kuning tidak ada.
 Riwayat keganasan tidak ada.
 Riwayat transfusi darah ada.
 Riwayat diabetes mellitus tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.

 Riwayat keganasan pada keluarga tidak ada.
 Riwayat penyakit kuning pada keluarga tidak ada.

Riwayat Pekerjaan, dan Sosial Ekonomi dan Status Perkawinan:

 Pasien seorang mahasiswa universitas swasta di Padang. Pasien sebelumnya bekerja

sebagai operator mesin pemotong busa kasur, berhenti sejak dua bulan yang lalu.
 Pasien tinggal di rumah sendiri, terdapat empat kamar, jendela dan ventilasi cukup.
 Pasien ada riwayat merokok, berhenti sejak dua tahun yang lalu. Merokok selama tiga
tahun jumlah kira-kira enam batang per hari.
 Riwayat seks bebas tidak ada.
 Riwayat penggunaan narkoba suntik tidak ada.
 Riwayat tattoo tidak ada.
 Riwayat transfusi darah ada, sebanyak empat kali pada agustus 2017, november 2017,
maret 2018 dan mei 2018, jumlah tiap kali transfusi adalah tiga kantong.
 Pasien adalah anak 3 dari 4 bersaudara.

Pemeriksaan Fisik

KU : Sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 86 x/menit, regular Sianosis : (-)

Pengisian cukup Anemis : (+)

Nafas : 20 x/menit Ikterus : (-)

Suhu : 370C Edema : (-)

BB : 55 kg

TB : 165 cm

IMT : 20,2 (normoweight)

Kulit : Tidak ada kelainan, turgor baik

KGB : Tidak ditemukan pembesaran KGB

Kepala : Normocephal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Telinga: Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan

Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Gigi & mulut : Karies (+), stomatitis (-), candidiasis oral (-)

Leher : JVP 5 - 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak teraba

Thorax :

Paru depan

Inspeksi :

Statis : Simetris kiri dan kanan, sela iga tidak melebar, retraksi dinding
dada tidak ada.

Dinamis : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor, batas pekak hepar setinggi RIC V

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Paru belakang

Inspeksi :

Statis : Simetris kiri dan kanan, sela iga tidak melebar, retraksi dinding
dada tidak ada

Dinamis : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor, peranjakan paru 2 jari

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, tidak kuat angkat

Perkusi :

Batas atas : RIC II

Batas kanan : LSD

Batas kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Pinggang jantung (+)

Auskultasi : Irama teratur, bising jantung (-), M1>M2, P2<A2

Abdomen :

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar tidak teraba, lien teraba Schuffner 2

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung : CVA nyeri tekan dan nyeri ketok (-)

Alat kelamin : Rectal toucher: sfingter ani baik, ampula tidak prolapse, mukosa licin, nyeri
tekan (-), massa (-). Pada hanscoen terdapat faeces konsistensi cair, warna hitam,
darah (-)

Anggota gerak: reflek fisiologis (+/+), reflek patologis (-/-), edema (-/-), akral teraba hangat

Laboratorium

Darah

Hb 4,3 gr/dl Ureum mg/dl

Hematokrit 16 Kreatinin mg/dl
Leukosit 5.600 Kalsium 8,0 mg/dl
Trombosit 104.000 Natrium 135 mg/dl
Retikulosit 0,8 Kalium 3,4 mg/dl
MCV 61 Fl Klorida 1,3 mmol/L
MCH 16 pg Albumin 3,9 g/dl
MCHC 26 g/dl Globulin 2,6 g/dl
Hitung jenis 0/1/2/75/20/1 SGOT 19 u/l
Gula darah sewaktu 106 mg/dl SGPT 32 u/l
PT 11,9 detik APTT 42,2 detik
INR 1,1 HbSag Non reaktif
Eritrosit: Mikrositik hipokrom, sel cigar (+), sel pencil (+)
Leukosit: Jumlah cukup dengan neutrofilia relatif
Trombosit: Jumlah kurang, morfologi normal

Kesan: Anemia berat mikrositik hipokrom, neutrofilia relatif, trombositopenia

Urinalisa:

Makroskopis Mikroskopis Kimia

Warna: Kuning Leukosit: 0-1 /LPB Protein: Negatif
Kekeruhan: Negatif Eritrosit: 0-1 /LPB Glukosa: Negatif
BJ: 1,025 Silinder: Negatif /LPK Bilirubin: Negatif
Ph: 6,0 Kristal: Negatif /LPK Urobilinogen: Positif
Epitel: Gepeng (+)1
Bakteri: Negatif

Elektrokardiografi:

Irama : Sinus QRS : 0,08 detik

HR : 80 x/menit ST segmen : isoelektrik

Axis : Normal Gel T : normal

Gel P : Normal SV1+RV5 : < 35

PR interval : 0,08 detik R/S : <1

Kesan: Irama sinus dengan axis normal

Hasil foto rontgen thorax AP:

Trachea di tengah.

Jantung tidak membesar (CTR<50%).

Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.

Kedua hilus tidak menebal/melebar.

Tampak ilfiltrat halus tersebar di kedua lapangan paru.

Diafragma kanan dan kiri licin. Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip.

Tulang kesan intak.

Daftar Masalah:

 Hematemesis melena
 Anemia

Diagnosis Kerja:
  Hematemesis melena ec. Perdarahan varises esophagus ec. Hipertensi porta primer
 Anemia berat mikrositik hipokrom ec. Defisiensi Fe

Differensial diagnosis:

 Hematemesis melena ec. Perdarahan varises esophagus ec. Sirosis Hepatis

 Anemia berat mikrositik hipokrom ec. Penyakit Kronis

Terapi:

 Istirahat / NGT alir 8 jam lanjut Diet Hepar I

 IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf
 Bolus sandostatin 2 ampul dilanjutkan drip sandostatin 2 ampul dalam 500 cc NaCl 0,9%
habis dalam 10 jam
 Inj. Vitamin K 3x1 amp
 Inj. Transamin 3x1 amp
 Crossmatch PRC 2 unit
 Transfusi PRC 1 unit/hari

Anjuran:

Anti HCV

Anti HIV

Ferritin, Serum Iron, TIBC

Profil Lipid

Asam Urat

Alkali fosfatase, Gama – GT

USG abdomen

Esofagogastroduodenoskopi

Follow-up

5 September 2018

S: Muntah darah (+), BAB hitam (+), pucat (+), lemah letih (+)

O: KU : Sedang
 Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit, pengisian cukup

Nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,90C

Keluar hasil laboratorium

Anti HCV: Negatif

Anti HIV: Negatif

Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi

Kesan:

 Hematemesis melena ec. Pecah varises esophagus ec. Hipertensi porta primer
 Anemia berat mikrositik hipokrom ec. Defisiensi Fe

Anjuran:

 Terapi lanjut
 Transfusi PRC sampai dengan Hb 8 gr/dl
 Esogafogastroduodenoskopi ulang
 Cek alkali fosfatase, Gamma GT

Konsul Konsultan Hemato Onkologi Medik

Kesan:

 Anemia berat mikrositik hipokrom ec. Defisiensi Fe

o DD: Anemia berat mikrositik hipokrom ec. Penyakit kronis
 Hematemesis melena ec. Pecah varises esofagus

Anjuran:

 Transfusi Hb hingga Hb 8 gr/dl

 Cek ferritin, SI, TIBC

6 September 2018
S: Muntah darah (+), BAB hitam (+), pucat (+), lemah letih (+), batuk (-), demam (-), nafsu
makan baik.

O: KU : Sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 72 x/menit, pengisian cukup

Nafas : 19 x/menit

Suhu : 36,60C

Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi

Kesan:

 Hematemesis melena ec. Pecah varises esophagus ec. Hipertensi porta primer
 Anemia berat mikrositik hipokrom ec. Defisiensi Fe

Anjuran:

 USG abdomen
 Esofagogastroduodenoskopi

7 September 2018

S: Muntah darah (-), BAB hitam (-), pucat (+), lemah letih (+), nafsu makan baik.

O: KU : Sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit, pengisian cukup

Nafas : 18 x/menit

Suhu : 36,70C
Dilakukan pemeriksaan Esofagogastroduodenoskopi

Hasil

Esofagus : Varises esophagus grade 3 dengan RC +

Gaster : Mukosa corpus normal, mukosa antropyloric edem dan hiperemis

Doudenum : Mukosa normal

Kesimpulan : Varises esophagus grade 3

Gastritis

Saran : Ligasi varises esophagus

Keluar hasil laboratorium

Hemoglobin 5,7 g/dl Trigliserida 140 mg/dl

Hematokrit 21 % Asam urat 8,5 mg/dl
Leukosit 2.530 /mm3 Ferritin 3,15 ng/ml
Trombosit 35.000/mm3 Alkali fosfatase 71 u/l
Total kolesterol 283 mg/dl Gama-GT 27 u/l
HDL-kolesterol 32 mg/dl TIBC 411 mg/dl
LDL-kolesterol 223 mg/dl UIBC 402 mg/dl

Konsul Konsultan Hemato Onkologi Medik

Kesan:

 Anemia berat mikrositik hipokrom ec. Penyakit kronis

o DD: Anemia berat mikrositik hipokrom ec. Defisiensi FE
 Hematemesis melena ec. Pecah varises esofagus

Anjuran:

 Transfusi Hb hingga Hb 8 gr/dl

 Sulfas ferrosus 3 x 600 mg

8 September 2018

S: Muntah darah (-), BAB hitam (-), pucat (+), lemah letih (-), nafsu makan baik.

O: KU : Sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, pengisian cukup

Nafas : 18 x/menit

Suhu : 36,70C
Keluar hasil laboratorium

Hemoglobin 8,4 g/dl Hitung jenis 0/2/1/70/19/8

Hematokrit 28 PT 11,5 detik
Leukosit 2.480 /mm3 APTT 39,5 detik
Trombosit 44.000 /mm3 D-Dimmer 369,7 ng/ml

Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi

Kesan:

 Hipertensi porta primer

 Anemia ringan mikrositik hipokrom ec. Defisiensi Fe

Anjuran:

 Terapi lanjut
 Propanolol 2 x 10 mg
 USG abdomen

10 September 2018

S: Muntah darah (-), BAB hitam (-), pucat (+), lemah letih (-), nafsu makan baik.

O: KU : Sedang

Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit, pengisian cukup

Nafas : 18 x/menit

Suhu : 36,80C

Dilakukan pemeriksaan USG abdomen

Laporan USG
Hati: membesar, permukaan rata, parenkim halus homogen, pinggir tajam, vena tidak melebar,
ductus biliaris tidak melebar, vena porta melebar diameter 15,7 mm, asites (-).

Kandung empedu: Normal, dinding tebal, batu (-)

Pankreas: Normal

Lien: Membesar, diameter 22,19 cm

Ginjal: Tidak membesar, batu (-), Hidronetrose (-), kista (-)

Diagnosis USG: Hipertensi Portal, splenomegali

Keluar Hasil Laboratorium

Makroskopis Mikroskopis Kimia

Warna: Coklat Leukosit: 0-1 /LPB Protein: Negatif
Konsistensi: Padat Eritrosit: 0-1 /LPB
Glukosa: Negatif
Darah: Negatif Amuba: Negatif
Lendir: Negatif Ascaris lumbricoides: (-) Bilirubin: Negatif
Ancylostoma duodenale: (-)
 Oxyuris vermicularis: (-) Tes darah samar (-)
Trichuris trichuria: (-)

Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi

Kesan:

 Hipertensi porta primer

Anjuran:

 Rawat jalan dengan obat propranolol 2 x 10 mg

 Kontrol Poli Gastroenterohepatologi dengan rencana ligase varises

Konsul Konsultan Hemato Onkologi Medik

Kesan:

 Anemia ringan mikrositik hipokrom ec. Defisiensi FE

Anjuran:

 Rawat jalan dengan obat sulfas ferrosus 3 x 600 mg

 Kontrol poli Hemato Onkologi Medik