1.

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus I (Olfactorius)
Tanggal
Sensasi hidung
kanan

Sensasi hidung kiri

Nervus II (Optikus)
Tanggal
Ketajaman
Penglihatan
Lapang
Mata Kanan Pandang

Melihat Warna

Ketajaman
Penglihatan
Lapang
Mata Kiri Pandang

Melihat Warna

Nervus III (Okulomotorius)

Tanggal

Bentuk
Mata Besar
Kanan Pupil
Reflek
Cahaya

Bentuk

Mata Kiri Besar

Pupil
Reflek
Cahaya

Nervus IV (Trochlearis)
 Tanggal
Pergerakan
Mata
mata ke atas
Kanan
dan ke bawah
Pergerakan
Mata
mata ke atas
Kiri
dan ke bawah

Nervus V ( Trigeminus)
Tanggal

Membuka Mulut

Mengunyah

Menggigit

Reflek Kornea

Sensasi pd wajah
dengan benda kasar,
halus, tumpul, runcing

Nervus VI (Abducen)
Tanggal
Pergerakan
Mata mata lateral
Kanan Melihat
kembar
Pergerakan
Mata mata lateral
Kiri Melihat
kembar

Nervus VII (Fasialis)

Tanggal
 Mengerut dahi

Tersenyum

Mengangkat alis

Menutup mata

Rasa kecap 2/3

anterior lidah

Nervus VIII (Vestibulochoclearis)

Tanggal
Suara
Telinga bisikan
Kanan Detik
arloji
Suara
bisikan
Telinga Kiri
Detik
arloji

Nervus IX (Glossopharyngeus)

Tanggal

Reflek muntah

Merasakan pahit

Nervus X (Vagus)
Tanggal
Menelan

Bicara

Nervus XI (Accesorius)
Tanggal
Mengangkat Kanan
bahu Kiri
Pergerakan Kanan
kepala Kiri