Insident 2a Pediatrik Mei

TANGGAL TANGGAL
NO WARD KEJADIAN DILAPORKAN
1 IPD 2A PEDIATRIK 2 .2.2019 2.2.2019
6.2.2019 2.2.2019
2 IPD 2A PEDIATRIK
6.2.2019 2.2.2019
3 IPD 2A PEDIATRIK
11.2.2019
4 IPD 2A PEDIATRIK
9.2.2019
11.02.2019 11.02.2019
5 IPD 2A PEDIATRIK
11.02.2019 12.02.2019
6 IPD 2A PEDIATRIK
10.02.2019 10.02.2019
7 IPD 2A PEDIATRIK
9.02.2019 10.02.2019
8 IPD 2A PEDIATRIK
11.02.2019 12.02.2019
9 IPD 2A PEDIATRIK
10.02.2019 11.02.2019
10 IPD 2A PEDIATRIK
1.02.2019 1.02.2019
11 IPD 2A PEDIATRIK
06.02.2019 07.02.2019
12 IPD 2A PEDIATRIK
12.02.19 14.02.19
13 IPD 2A PEDIATRIK
12.02.19 14.02.19
14 IPD 2A PEDIATRIK
13.02.19 14.02.19
15 IPD 2A PEDIATRIK
23.01.2019 17.01.2019
16 IPD 2A PEDIATRIK
16.02.2019 17.02.2019
17 IPD 2A PEDIATRIK
09.02.2019 09.02.2019
18 IPD 2A PEDIATRIK
18.02.2019 19.02.2019
19 IPD 2A PEDIATRIK
14.02.2019 14.02.19
20 IPD 2A PEDIATRIK
09.02.2019 09.02.2019
21 IPD 2A PEDIATRIK
09.02.2019 09.02.2019
22 IPD 2A PEDIATRIK
09.02.2019 09.02.2019
23 IPD 2A PEDIATRIK
09.02.2019 09.02.2019
24 IPD 2A PEDIATRIK
07.02.2019 09.02.2019
25 IPD 2A PEDIATRIK
14.02.2019 14.02.19
26 IPD 2A PEDIATRIK
05.02.2019 06.02.2019
27 IPD 2A PEDIATRIK
05.02.2019 06.02.2019
28 IPD 2A PEDIATRIK
04.02.2019 04.02.2019
29 IPD 2A PEDIATRIK
02.02.2019 02.02.2019
30 IPD 2A PEDIATRIK
16-02-2019 16.02.2019
31 IPD 2A PEDIATRIK
18.02.2019 18.02.2019
32 IPD 2A PEDIATRIK
16-02-2019 16-02-2019
33 IPD 2A PEDIATRIK
07.02.2019 028.02.2019
34 IPD 2A PEDIATRIK
14.02.2019 14.02.19
35 IPD 2A PEDIATRIK
05.02.2019 05.02.2019
36 IPD 2A PEDIATRIK
27.02.2019 28.02.2019
37 IPD 2A PEDIATRIK
27.02.2019 28.02.2019
38 IPD 2A PEDIATRIK
26.02.2019 28.02.2019
39 IPD 2A PEDIATRIK
01.02.2019 28.02.2019
40 IPD 2A PEDIATRIK
02.02.2019 28.02.2019
41 IPD 2A PEDIATRIK
19.02.2019 28.02.2019
42 IPD 2A PEDIATRIK
22.02.2019 28.02.2019
43 IPD 2A PEDIATRIK
07.02.2019 28.02.2019
44 IPD 2A PEDIATRIK
07.02.2019 28.02.2019
45 IPD 2A PEDIATRIK
02.02.2019 28.02.2019
46 IPD 2A PEDIATRIK
01.02.2019 28.02.2019
47 IPD 2A PEDIATRIK
09.02.2019 28.02.2019
48 IPD 2A PEDIATRIK
19.02.2019 28.02.2019
49 IPD 2A PEDIATRIK
18.02.2020 28.02.2020
50 IPD 2A PEDIATRIK
28.02.2019 28.02.2019
51 IPD 2A PEDIATRIK
28.02.2019 28.02.2019
52 IPD 2A PEDIATRIK
28.02.2019 28.02.2019
53 IPD 2A PEDIATRIK
20.02.2019 20.02.2019
54 IPD 2A PEDIATRIK
55
56
57
58
59
60
Inside
n 0
Klinis
Inside
n
Umu 0
m
Total 0
1 IPD 2B
2 IPD 2B
3 IPD 2B
4 IPD 2B
5 IPD 2B
6 IPD 2B
7 IPD 2B
8 IPD 2B
9 IPD 2B
10 IPD 2B
11 IPD 2B
12 IPD 2B
13 IPD 2B
14 IPD 2B
15 IPD 2B
16 IPD 2B
17 IPD 2B
18 IPD 2B
19 IPD 2B
20 IPD 2B
21 IPD 2B
22 IPD 2B
23 IPD 2B
24 IPD 2B
25 IPD 2B
26 IPD 2B
27 IPD 2B
28 IPD 2B
29 IPD 2B
30 IPD 2B
31 IPD 2B
32 IPD 2B
33 IPD 2B
34 IPD 2B
35 IPD 2B
36 IPD 2B
37 IPD 2B
38 IPD 2B
39 IPD 2B
40 IPD 2B
41 IPD 2B
42 IPD 2B
43 IPD 2B
44 IPD 2B
45 IPD 2B
46 IPD 2B
47 IPD 2B
48 IPD 2B
49 IPD 2B
50 IPD 2B
51 IPD 2B
Inside
n 0
Klinis
Inside
n
Umu 0
m
Total 0
REKAPITULASI INCIDENT REPORT SHPW
Divisi Keperawatan
URAIAN KEJADIAN TYPE
IPD 2A PEDIATRIK
pada tanggal 2-2-2019 pukul 05.00 sr m sr r mau
melakukan tindakan infus menggunakan mikroset, tetapi Insident
mikroset dalam set iv kemasannya terbuka dan keadaan Umum
selang sudah berwarna kecoklatan.
pukul 08.00 saat memberi obat pagi, pasien mendapat

obat oral meticobalamin 1x1 , dan obat tidak ada karena
habis, pukul 12.30 saat memberikan obat siang, obat oral
insiden
meticobalamin masih belum datang, keterangan di IMR klinis
obat dipessan pukul 06.00 lalu konfirmasi kefarmasi,
patugas farmasi mengatakan bahwa input data obat
belum ada via scan. lalu perawat A melakukan scan ulang
Pada tanggal 6.2.19 jam 22.00 pasien an. R batuk2 hingga

muntah 6x dan ibu pasien mengatakan anaknya ada
riwayat asma dan sekrng sesak RR 24x/m, Lapor RMO dr.
E di laporkan DPJP dapat therapy tambahan nebulize,
vectrin dan dexsa, therapy di copy dan di berikan insiden
langsung ke farmasi jam 22.00 di terima oleh helper F klinis
dan petugas farmasi M, jam 23.00 FU ke petugas M obat
blm siap, jam 01.00 di FU ke petugas M obat baru akan di
antar, aobat sampai ke ruangan 2a jam 01.45, Sr. A segera
memberikan obat tersebut kepadan an. R
tanggal 09.20 2019 pukul 18.00 ibu pasien lapor ke nurse

station mengatakan kehilangan sepasang anting milik
anaknya di simpan dibawah bantal dan dibungkus dengan insiden
tisu esok harinya 09.02.2019 saat mengganti linen yang umum
diganti oleh Sr Ar ibu pasien lupa bahwa anting milik
anaknya disimpan dibawah bantal
pada tanggal 11-02-2019 jam 07.00 petugas lab

insiden
mengantar hasil lab ada satu hasil lab yang bukan milik umum
pasien di 2A
pada tanggal 11-02-2019 menerima pbm dari ED
insiden
anamnesa awal yang ditulis oleh RMO ED tidak umum
menuliskan di integritas note jam
pasien baru masuk HC tanggal 10.02.2019 jam 14.30
rencana operasi lembar konsul SPA dan SPAN tidak diisi insiden umum
dibagiuan kolom internal, tanggal dan jamnnya
pasien baru dari Ed jam 17.30 terpasang FC dari ED form
insiden
Fc terlamopir tapi tidak diisi bagian (ruang, bulan tahun klinis
tgl MRS, diagnosa )
pada tanggal 11-02-2019 Sr Fitri menerima pasien baru

dari Igd operan berlangsung tetapi ketika kembali melihat insiden
IMR IMR pasien tidak lemgkap seperti diagnosa tidak klinis
ditulis, alergi obat tidak tercatat
pasien dari HC tanggal 10.02.2019 rencana operasi,

pasien tidak dicek HBSAG Qualitatif ( sp lab dibuat oleh dr INSIDEN
UMum
Safendra SPU dari OPD)
pada tanggal 01.02.2019 hari jumat Sr Dian menerima

pasien baru Dari Ed operan dengan Br Arnold ketika
operan berlangsung ternyata obat cadangan sudah di Insiden
delut semua sehingga cadangan obat untuk besok tidak Klinis
ada (nama obat ampicilin) Sr mengkonfirmasi dan
ternyata benar ketika di ED obat sudah di delut semua
pada tanggal 06.02.2019 AC di koridor lorong didepan

kamar 2002 bocor sehingga air menetes ke lantai dan
mengakibatkan lantai menjadi licin ditakutkan suatu
ketika ada psien ataupun keluarga terpeleset akan hal
tersebut
INSIDEN U
pada saat melakukan hand over keruangan pasien sr vini Insident
melihat ada plabot cairan infusan di bed pasien Umum
pada saat melakukan hand over dan mengecek ke file

psien sr artina mencari pendokumentasian pemasangan
Insident
infus dari igd ternyata di inote tidak terdokumentasi Umum
pemasangan infus di mana, nomor abocat tidak
terdokumentasi
pada saat melakukan hand over dengan dinas siang ke

malam cek ke ruangan pasien 2006 pada saat hand over
ruangan sudah kosong tidak ada pasien saat melihat tiang
infusan mobile ternyata tiang infusan patah saat Insident
ditanakan ke dinasan siang mengatakan saat sr aris akan Umum
meng aff dc An aditya pengunjung diruangan 2006
banyak dan tiang infusan pun tertimpa oleh orang yang
ada disana sehingga menyebabkan patah
tanggal 23.02.2019 pukul 16.30 saat menjemput pasien postInsiden
Klinis
pada tanggal 16 februari 2019 Sr Dian menerima pasien

baru dari OPD operan sudah selesai dan mengecek file insiden
pasien, ternyata form pemindahan ruangannya belum umum
ditandatangan oleh pihak OPD operan bersama Br Asep.
pada tanggal 09-02-2019 pukul 20.00 Sr Dian menerima

pasien baru dari OPD setelah operan berlanhsung
ternyata pihak opd lupa memberikan IMR kepada dr
Jupiter SPU sehingga pasien tidak memiliki obat regular Insiden
operan bersama Br R dan ketika ditanya Br R menjawab Klinis
ini dari dines pagi lupa memberikan IMR dan ketika mau
menemui dokter jupiter, dokternya sudah pergi menuju
Bandung.
pada tanggal 18.02.2019 pukul 08.00 Sr Dian menjemput

Insiden
pasien dari OT dan ketika sudah operan ternyata lembar Klinis
observasian tranfusi belum terisi operan dengan Br b
pada saat melakukan hand over dengan Br Angga dari Igd

Insiden
pasien dengan diagnosa pertusis + pjb mendapat advice Klinis
konsul ke Dr spjp tetapi form ekg tidak ada
pada tanggal 09.02.2019 menerima pasien baru dari igd
Insiden
pasien datang dengan of, terpasang infus belum di beri iv Klinis
labeling lembar IMR kurang lengkap
pada pukul 07.00 melakukan operan dinas dengan dinas
Insiden
pagi ditemukan plabot infus tidak tertulis jam Klinis
pemasangan
pada saat handover pagi Sr. Evis menemukan bahwa label Insiden
cairan pasien tidak sesuai dengan IMR Klinis
pada tanggal 09.02.2019 melakukan operan dinas dengan

dines pagi ditemukan plabot infus pemasangannya tidak Insiden
Klinis
sesuai dengan IMR
pada saat menerima pasien baru dari ED operan dengan Insiden

Br I pada lembar IMR tidak terpsang stiker pasien Klinis
pada pukul 18.00 pada saat Sr Rini memasang infus di

pasien 2002-3 pasien an gilang 2002-2 memainkan INSIDEN
gorden pemisah antara bed 2002-1 dan 2002-2 gorden UMum
tertarik oleh pasien hingga penyangganya tertarik.
pada saat melakukan handover dengan dinas siang,
Insiden
melakukan pengecekan cairan infusan di imr tertera Klinis
advice asering 30cc/jam tetapi di pasien terpasng RL
pada jam 21.00 petugas lab mengantar banyak hasil lab

ke 2a kurang lebih ada 15 lembar,saat di cek satu per satu insiden
umum
ada 7 lembar hasil lab yang ada beberapa bukan milik 2A
Pada tanggal 04.02.2019 operan dengan dinas malam

pasien rencana endoscopy jam 13.00 perawat endoscopy
sudah mengingatkan untuk therapi fleet enema
dimasukan dahulu pagi hari perawat yang membagikan Insiden
obat lupa memberikan fleet enema karna di imr sudah Klinis
ditanda tangan terjadi miss komunikasi sehingga pasien
mau direncanakan endoscopy sudah turun tetapi terapi
fleet enema yang pagi belum masuk
pada tanggal 2-2-2019 jam 05.00 Sr M dan Sr R meu mau

melakukan infus persiapan infus menggunakan mikro set insiden kli
iv sudah dalam keadaan terbuka dan selang sudah
bewarna coklat
pasien diantar oleh perawat onti 3a ke 2009-5 saat

operan ditemukan hasil lab post op jam 11.00 insiden
pengecekan pasien diantar jam 22.00 cek lab belum klinis
terinfo
saat handover pagi suster evis dan suster rini

menemukan bahwa anak safea terlihat cekung dan lemas insiden
dr Adjie SPA visite dr memberi advice tolong di infus dan klinis
loading karena dehidrasi
pasien baru dari ED diantar oleh Br Angga pasien post

transfusi albumin jam 09.00 pasien diantar jam 18.00
insiden
belum dicek post transfusi saat ditanya oleh perawat klinis
ruangan kenapa belum di cek alasannya ED sibuk jadi
tidak tercek
pada tanggal 06.02.2019 jam 22.00 an R batuk hingga
muntah 6 kali dan ibu pasien mengatakan anaknya ada
riwayat asma dan sekarang sesak respirasi 23 kali lapor
RMO dr E dilaporkan ke DPJP dapat terapi tambahan
nebu ventolin dan ditemukan iv terapi di copy dan insiden
diberikan langsung ke farmasi jam 22.00 di terima oleh F klinis
dan petugas farmasi jam 23.00 fu ke petugas m obat
belum siap jam 01.00 di fu ke petugas farmasi obat baru
akan diantar sampai ke ruangan jam 01.45 Sr A Segera
memberikan obat tersebut kepada anak a.
pada pukul 15.00 Sr Dian menerima telfon OT pasien atas

nama anak syabil minta diturunkan pasien belum
terpasng infus pasien harus segera turun oleh Br Alam Sr
Rini dan Sr Dian memasang infus anak berontak di
pegang ayah dan ibu Sr Dian dan ibu terkena tendangan
pasien saat Sr Rini memasang infus tangan pasien
Insiden
ditegangkan dan pada saat ditusukan dan filegasi anak Klinis
ditarik sekaligus tangan ayah psien digigit oleh pasien
tetesan infus lancar tetapi Sr Rini dan Sr Dian tidak
percaya bahwa infusan akan bertahan lama pada saat
pasien turun operasi Sr rini menginformasikan ke Br Alam
untuk infusan dicek ulang karena ketika pemasangan
anak berontak
pada pukul 19.30 pasien datang diantar Sr Arti HC
keluarga pasien saat diterima oleh Sr Ambar sudah
komplen dengan kamar, kamar mandi perawat ambar
sudah menjelaskan untuk fasilitas dan hak pasien di
ruangan pada pukul 19.30 ayah dan ibu pasien an novia
keluar ruangan membawa pasien mau turun bd linda dan
perawat rini menegur dan bertanya pasien akan di bawa
kemana ayah pasien bilang mau beli makan pasien akan
dibawa turun Sr Rini dan Bd Linda menjelaskan bahwa
pasien tidak dibawa turun ayah pasien ngeyel dan biulang insiden
anak saya tidak terpasang infus tetap tanggung jawab umum
perawat karna sudah menjadi pasien dan sugah
terpasang tanda pengenal pasien ayah tetap ngeyel dan
menarik ibu pasien dan menggendong anak masuk ke lift
Sr rini menelfon MOD Sr Reni dan security untuk
menginfokan bahwa pasien dibawa keluar tanpa izin
perawat mencari tidak ada pukul 20.00 pasien baru
dibawa keluarga kembali ke ruangan ranap pukul 20.30
saar Sr Rini handover dengan Sr Fitri keluarga diedukasi
kembali untuk tidak membawa pasien keluar.
pada tgl 27/2/2019 pukul 18.00 menjemput pasien di OT,

handover dengan br alam, pasien post op cordextomi,
pasien rencana transfusi PRC tapi setelah cek lab post op,
darah PRC sudah di OT dan ditaruh di coolbox, petugas OT
menginfokan darah PRC segera dikembalikan lagi ke bank
darah, perawat ruangan segera mengembalikan darah INSIDEN
PRC ke bank darah setelah handover di OT. info petugas KLINIS
lab rifqi darah sudah kadaluarsa/resiko jika dimasukan
kepasien karena darah PRC bertahan hanya 4 jam,
sedangkan darah PRC di OT tidak ditaruh dikulkas
melainkan dicoolbox jadi darah PRC saat diambil di OT
sudah > 4 jam, info OT kulkas bermasalah/ rusak
pada tgl 27/2/2019 pukul 18.00 menjemput pasien di OT,

pasien rencana cek lab post op, form sp lab belum dibuat, Insiden
sp lab belum dibuat karena petugas OT, kurang Klinis
mempersiapkan berkas post op dan dokter sudah pulang
pada tgl 26/2/2019 pukul 08.00 hendak memberikan
obat rutin pagi hari (obat iv) pasien mengeluh nyeri pada insiden
tangan dan infus sudah lepas sehingga obat pagi delay klinis
pemberiannya
pada tanggal 1/2/2019 jam 09.00 Sr. Epin mendampingi

dr. Adjie Sp.A visit dan ada advice tambahan terapi obat
abtibiotik Ceftriaxone 1x1 gr drip dalam cairan infus D5%
100ml. Obat di pesan pukul 10.10 dan obat datang jam insiden
12.00. Obat kelewat diberikan karena perawat yang klinis
berdinas saat itu berdua dan semuanya mendampingi dr.
visit. Sr. Epin mendampingi dr. Thomas Sp.KFR visite dan
Sr. Rini mendampingi dr. Citra Sp.A visite
Pada saat perawat sedang di nurse station, ibu pasien

datang dan langsung mengeluhkan masalh ruang tunggu,
karena sebelumnya ada satpam datang ke ruangan pasien
dan menanyakan "anak siapa yang ada diruang tunggu
(ruangan dekat nurse station)". Ibu pasien mengatakan
INSIDEN
"itu anak saya", lalu satpam itu langsung membentak UMum
orangtua pasien, sehingga orangtua merasa tidak
nyaman, dan langsung mengadu ke nurse station.
Sebaiknya satpam itu tidak membentak alangkah baiknya
menggunakan bahasa yang lebih enak, soalnya saya
pasien sudah lama disini
PAsien sudah ACC Pulang dari DPJP, pada saat Sr.Mayang

menjelaskan obat pulang dan jadwal kontrol poli dr. INSIDEN
spesialis. obat pulang yang dijelaskan oleh sr. Mayang KLINIS
milik pasien lain yang pulang bersamaan
Pukul 19.30 ada pasien naik dari IGD tanpa pendapat dari INSIDEN
perawat IGD KLINIS
pada saat menyiapkan obat paracetammol perawat lupa

INSIDEN
menuliskan jam dan tanggal obat disiapkan pada stiker KLINIS
pasien
pada saat menyiapkan obat paracetammol untuk
INSIDEN
pemberian QDS perawat lupa menuliskan jam dan KLINIS
tanggal obat disiapkan pada stiker pasien
pada saat akan menyiapkan obat untuk pemberian dinas
malam, pemberian obat aspirin di IMR sebelumnya INSIDEN
terlewat advice dokter 5 kali sehari namun di IMR hanya KLINIS
di berikan 2 kali pada shift sebelumnya
pada saat dinas pagi tanggal 02/02/2019 ditemukan

dokumentasi pemberian obat antibiotik di IMR telat
diberikan, advice dokter dari jam 10.00 obat datang dari INSIDEN
KLINIS
farmasi pukul 13.00 akan tetapi obat baru diberikan pada
pukul 24.00 di tanggal sebelumnya
mengkoreksi kebutuhan dan advice dokter kembali da INSIDEN

merutinkan kembali obat sesuai advice dokter KLINIS
pada saat menerima pasien baru dari HC handover

INSIDEN
dengan Br. Seni saat mengidentifikasi pasien tidak KLINIS
terpasang gelang identitas
pada saat akan memberikan terapi obat siang di kamar INSIDEN

2006 keluarga pasien 2006/3 mengeluhkan AC bocor KLINIS
pada tanggal 28/2/2019 saat operan dinas pagi dari dinas

insiden
malam membawa IMR, cairan infus di dalam IMR untuk umum
tanggal 28/2/2019 belum di tulis resepnya oleh dr. RMO
Pada saat melakukan handover dinas pagi, ditemukan

insiden
cairan infus terletak diatas meja pasien tidak di dalam umum
nakas/lemari obat pasien
Pada saat melakukan handover dinas pagi, ditemukan
insiden
cairan infus terletak diatas meja pasien tidak di dalam umum
nakas/lemari obat pasien
Pasien rencana operasi jam 08.00 tinggal tunggu site
marking. Sr.Fitri menerima telpon dari OT minta pasien di
turunkan ke OT oleh br.Hisa tapi pasien belum di site
marking, perawat OT terinfo dan mengatakan ya sudah
nanti tunggu dr.Pitrajaya Sp.B . pada saat perawat OT
menghubungi dr. Sp.B, dr. Sp.B mengatakan tidak
INSIDEN
menerima info dari bahwa pasien sudah di lantai 2 KLINIS
pediatrik. dan dr. Sp.B mengundur jadwal operasi ke jam
13.00. pada saat di cek di integrated note pada tgl
19/2/2019 jam 19.45 dr.Pricilla sebagai RMO ruangan
sudah menginformasikan pasien ada di lantai 2 pediatrik
dan sudah dilaporkan hasil laboratorium pasien untuk
meminta advice premedikasi.
IPD 2B
Insiden
Klinis
insident
Umum
Divisi Keperawatan
Konseku
AKAR MASALAH Action Plan PIC
ensi
IPD 2A PEDIATRIK
set iv > kemasan mikro set terbuka

konfirmasi ke petugas satelit > mikro set di gantievis minor
scan obat regular belum masuk konfirmasi dengan petugas farmasi evis minor
Obat terlambat di berikan Fu dan segera memberikan saat obat d evis minor
kehilangan anting lapor segera incharge dan HN evis minor
Petugas lab keliru saat memberikan

menghubungi kembali petugas lab evis minor
hasil lab
RMO tudak konsisten dalam penu;lisan menuliskan jam sesuai perawat ED men evis minor
jam di inot
DPJP tidak mengisi lengklap form melengkapi kolom yang tidak terisi di l evis minor
konsulan
perawat ED yang memasang Fc tidak

konsisten untuk mengisi lengkap form mengisi lengkap bagian yang tidak terisi evis minor
kateter
Penulisan Di IMR tidak lengkap segera konfirmasi kepada pasien apaka evis minor
DPJP tidak konsisten dalam pembuatan

menambahkan pengecekan HBSAG ke l evis minor
Sp lan Pre operasi
obat sudah terdelut semua lapor incharge dan memesan kembali ob evis minor
lapor incharge agar incharge

menghubungi maintenence dan
memebrikan tanda peringatan jika Ac AC Lorong 2002 bocor dan metetes
evis minor
lorong bocor
lapor incharge agar kejadian seperti ini membuangnya ke tempat sampah khusus evis minor
tidak terlulang lagi
perawat ED yang memasang infus tidak

konsisten untuk mengisi follow up ke ED menanyakan siapa yan evis minor
pendokumentasian pemasangan infus
banyak pengunjung pada saat jam

besuk, tidak terkontrolnya orang orang lapor Hn, lapor maintenance evis minor
menyebabkan tiang infusan patah
pasien post. op cek PA mammae -> dari kOonfirmasi ke HN dan pihak Lab evis minor
belum tanda tangan di form menginfokan kembali ke pihak OPD unt evis minor
pemindahan ruangan
IMR pasien belum tertulis resep obat menemui dr RMO untuk menulisobat reg evis minor
lembar observasian tranfusi belum langsung mengisi lembar observasian evis minor
terisi
belum melakukan ekg melakukan ekg sebelum dr Spjp datang evis minor
iv labeling belum terpasang, imr tidak segera memasang iv labeling dan melen evis minor
lengkap
plabot infus belum teryulis segera menuliskan plabot infus di inot evis minor
Plabot belum terisi tetsan infus segera menulis tetesan infus di plabot evis minor
penulisan plabot tidak sesuai dengan segera memperbaiki penulisan di plabo evis minor
IMR
penulisan di IMR tidak lengkap segera melengkapi IMR evis minor
pasien memainkan gorden hingga segera melapor maintenence dan cs unt evis minor
terlepas
Saat memasang cairan infus segera mengganti cairan infus menggun evis minor
menggunakan asering 30cc/jam
petugas lab tidak teliti dalam menghubungi lab untuk mengambil hasi evis minor
mengantarkan hasil lab
fleet enema pada jam pagi tidak segera konfirmasi dokter bahwa benar evis minor
dimasukan
set iv mikro set kemasan sudah konfirmasi satelit, mikro set diganti evis minor
terbuka
hasil lab terlewat lapor segera lapor dpjp evis minor
pasien tampak cekung segera pasang infus dan loading cairan evis minor
pasien tidak di cek post albumin segera cek post ransfusi evis minor
obat yang di pesan tyelat datang segera memberikan obat kepada pasien evis minor
infus pasien bengkak pada saat di OT lebih teliti saat memasang infus evis minor
pasien dibawa keluar oelh kedua orang segera lapor MOD dan security untuk m evis minor
tuanya
darah PRC kadaluarsa -> darah PRC .4

jam dicoolbox -> ruangan OT kulkas segera konfirmasi ke petugas lab, lapor evis minor
rusak -> darah PRC tidak segera
disimpan kembali di bank darah
sp lab post op belum dibuat -> perawat

OT kurang mempersiapkan berkas post segera konfirmasi RMO ruangan untuk evis minor
op -> pasien di OT banyak
terapi obat iv pagi delay -> infus pasien
lepas -> pasien mengeluh nyeri dan segera menginfus pasien dan memberika evis minor
bengkak
medication eror --> Obat telat

diberikan --> perawat tidak teliti --> Memberikan obat segera mungkin, mem evis minor
kekurangan tenaga
keluarga pasien komplain --> Meminta maaf ke ibu dan bapak pasien evis minor
komunikasi satpam kurang baik
tempat obat tertukar dengan plastik

obat pasien lain --> perawat kurang menghubungi keluarga pasien evis minor
teliti
pasien naik ke ruangan tanpa

didampingi perawat --> perawat IGD mengingatkan perawat IGD untuk selal evis minor
tidak memberikan edukasi ke keluarga
ketidaklengkapan identitas penyiapan

obat --> perawat kurang teliti dalam mengecek kembali obat yang disiapkan evis minor
menyiapkan obat
ketidaklengkapan identitas penyiapan
obat --> perawat kurang teliti dalam mengecek kembali obat yang disiapkan evis minor
menyiapkan obat
pemberian obat keliru --> perawat
keliru dalam memberikan obat sesuai mengmengkonfirmasi kepada PA sebelum evis minor
waktunya
keliru waktu pemberian --> obat

dititipkan ke dinas selanjutnya --> mengkoreksi kebutuhan dan advice dokt evis minor
dinas selanjutnya lupa memberikan
serah terima pasien baru --> form

serah terima tidak lengkap --> TTD segera melengkapi form tersebut evis minor
perawat ED tidak ada
handover pasien baru --> identifikasi segera memasang gelang nama pasien evis minor
pasien --> tidak terpasang gelang nama
keluarga pasien mengeluh air AC melaporkan kejadian pada incharge da evis minor
menetes
Penulisan pemesanan cairan infus

tidak ada --> RMO lupa menulis Meminta RMO untuk menulis pemesanan evis minor
pemesanan cairan infus --> Kurang
teliti
Memasukan cairan infus kedalam

handover dinas pagi --> cairan infus di nakas pasien dan menguncinya evis minor
kembali
Memasukan cairan infus kedalam
handover dinas pagi --> cairan infus di nakas pasien dan menguncinya evis minor
kembali
pasien tertunda operasi --> belum site membatalkan puasa pasien dan lapor evis minor
marking
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
IPD 2B
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Evis minor
Probabili Score Jenis Medication
Kategori Staf Terkait
tas SAC Eror
likely 3 ktd mayang
likely 4 ktd ayu
likely 4 ktd Ariz
likely 4 ktd Fitri
likely 4 ktd fitri
likely 4 ktd fitri

likely 4 ktd fitri
likely 4 ktd fitri
likely 4 ktd Dian
likely 4 ktd Fitri
likely 4 ktd Dian
likely 4 ktd Dian
likely 4 ktd vini
likely 4 ktd vini
likely 4 ktd vini

likely 4 ktd AYU
likely 4 ktd Dian
likely 4 ktd Dian
likely 4 ktd Dian
likely 4 ktd artina
likely 4 ktd fevie
likely 4 ktd mayang
likely 4 ktd rini
likely 4 ktd rini
likely 4 ktd Mayang
likely 4 ktd rini

likely 4 ktd vini
likely 4 ktd Fitri
likely 4 ktd mayang
likely 4 ktd mayang
likely 4 ktd rini
likely 4 ktd rini
likely 4 ktd Dian

likely 4 ktd Ariz
likely 4 ktd rini

likely 4 ktd rini
likely 3 ktd FEVIE
likely 3 ktd fevie

likely 3 ktd fevie
likely 4 ktd Epin
likely 4 ktd Vini
likely 4 ktd Epin
likely 4 ktd Epin
likely 4 ktd Reni
likely 4 ktd Reni

likely 4 ktd Reni
likely 4 ktd Reni
likely 4 ktd Reni
likely 4 ktd Reni
likely 4 ktd Reni
likely 4 ktd artina
likely 4 ktd Reni
likely 4 ktd N.Fitri

likely 4 ktd Rini
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
TANGGAL TANGGAL
1 2A PEDIATRIK 05.03.19 06.03.19
11.03.19 12.03.19
2 2A PEDIATRIK
16.03.19 16.03.19
3 2A PEDIATRIK
4 2A PEDIATRIK 3/4/2019 3/4/2019
5 2A PEDIATRIK 3/4/2019 3/4/2019
17/03/2019 17/03/2019
6 2A PEDIATRIK
17/03/2019 17/03/2019
7 2A PEDIATRIK
15/3/2019 15/3/2019
8 2A PEDIATRIK
08-Mar 08-Mar
9 2A PEDIATRIK
18/3/19 21/3/19
10 2A PEDIATRIK
18/3/19 21/3/19
11 2A PEDIATRIK
18/3/19 21/3/19
12 2A PEDIATRIK
20-Mar 21-Mar
13 2A PEDIATRIK
20-Mar 21-Mar
14 2A PEDIATRIK
20-Mar 21-Mar
15 2A PEDIATRIK
16 2A PEDIATRIK 22-Mar 22-Mar

22-Mar 22-Mar
17 2A PEDIATRIK
22-Mar 22-Mar
18 2A PEDIATRIK
22-Mar 22-Mar
19 2A PEDIATRIK
27-Mar 28-Mar
20 2A PEDIATRIK
27-Mar 28-Mar
21 2A PEDIATRIK
28-Mar 28-Mar
22 2A PEDIATRIK
28-Mar 28-Mar
23 2A PEDIATRIK
28-Mar 29-Mar
24 2A PEDIATRIK
20.03.2019 21.03.2019
25 2A PEDIATRIK
08.03.2019 09.03.2019
26 2A PEDIATRIK
15/03/2019 16/03/2019
27 2A PEDIATRIK
17/03/2019 18/03/2019
28 2A PEDIATRIK
17/03/2019 17/03/2019
29 2A PEDIATRIK
09.03.2019 11.03.2019
30 2A PEDIATRIK
11.03.2019 11.03.2019
31 2A PEDIATRIK
10.03.2019 10.03.2019
32 2A PEDIATRIK
11.03.2019 11.03.2019
33 2A PEDIATRIK
09.03.2019 09.03.2019
34 2A PEDIATRIK
05.03.2019 06.03.2019
35 2A PEDIATRIK
04.03.2019 17.03.2019
36 2A PEDIATRIK
05.03.2019 05.03.2019
37 2A PEDIATRIK
04.03.2019 05.03.2019
38 2A PEDIATRIK
04.03.2019 04.03.2019
39 2A PEDIATRIK
01.03.2019 02.03.2019
40 2A PEDIATRIK
18.03.2019 18.03.2019
41 2A PEDIATRIK
29.03.2019 30.03.2019
42 2A PEDIATRIK
29.03.2019 30.03.2019
43 2A PEDIATRIK
30.03.2019 31.03.2019
44 2A PEDIATRIK
31.03.19 31.03.2019
45 2A PEDIATRIK
31.03.19 31.03.2019
46 2A PEDIATRIK
25.03.19 25.03.2019
47 2A PEDIATRIK
31.03.19 31.03.2019
48 2A PEDIATRIK
14.03.19 31.03.19
49 2A PEDIATRIK
14.03.19 31.03.19
50 2A PEDIATRIK
14.03.19 31.03.19
51 2A PEDIATRIK
20.03.19 31.03.19
52 2A PEDIATRIK
24.03.19 31.03.19
53 2A PEDIATRIK
54 2A PEDIATRIK
01.04.19 01.04.19
55 2A PEDIATRIK
01.04.19 01.04.19
56 2A PEDIATRIK
01.04.19 01.04.19
57 2A PEDIATRIK
58 2A PEDIATRIK
59 2A PEDIATRIK
60 2A PEDIATRIK
Inside
n
Klinis
Inside
n
Umu
m
Total
Divisi Keperawatan
IPD 2A PEDIATRIK
pada saat melakukan hand over dinas siang ke malam ibu
pasien mengatakan ingin pindah kamar karena ac dekat UMUM
kamar pasien rembes berair
pada tanggal 11/03/2019 sr dian sr artina dan sr ambar

sedang berdinas malam dan duduk di nurse station tidak UMUM
lama ada bel tetapi bunyi bel nya kecil sehingga t6idak
terdengar dengan jelas
pada tanggal 15-03-2019 jam 22.00 An Sarah mendapat

terapy obat baru nebu ventolin sampai jam 07.00 therapy klinis
baru belum diberikan
pada tanggal 4.2.19 jam 08.00 sr. A handover di ruang 2005,

saat melakukan cek kamar mandi di temukan kamar mandi di
luar kamar mandi bocor dan hingga ke lantai rawat inap, saat umum
di lihat tenyata kamar mandi keran bocor. segera memanggil
hous keping untuk membersihkan dan mentenece untuk
perbaiakan.
pada tanggal 4.2.19 jam 05.00 sr. A se. A melakukan

pemenuhan kebuuhan personal hygine di kamar 2002, di
temukan AC bunyi dan mengganggu terutama pasien 2002.3 umum
anaknya sering terbangun, segera Lapoer mtc untuk
melakukan perbaian
pasien boleh pulang oleh DPJP, returan obat sudah di

ambil dan di cek yang akan di kembalikan ke farmasi. saat
perawat rini akan menurunkan billing dan mengecek obat umum
untuk di retur tidak ada. saat pasien sudah acc BLPL dari
kasir dan akan di jelaskan sr ariz menemukan obat pasien
di bawah status lama.
sr Epin mendapat telpon dari sateil lantai 3 paul, bahwa
kemarin ada abocat bekas di set iv. sr epi cek ke satelit
dan di berikan abocat no 22 dan 18 bekas. Sr Epin
bertanya ke satelit paul "apa benar ini dari set iv anak
karna anak tidak mungkin pakai no 18 dan ajrang pakai
no 22", paul satelit berkata iya ini dari set iv anak karna umum
yg menegmbalikan bilang dari 2A anak dan maternity,
saat di tanya siapa dia bilang tidak tau.
Sr Epin lapor Sr Rini, Sr Rini konfirmasi ke perawat
sebelumnya dan ke bidan di lantai 2A. dan tidak ada yg
menggunakan abocat no 22 dan 18. bidan pakai no 20.
saat melakukan handover, Sr Rini memngecek lampu

balkon yang ke arah kamar mandi masih mati padahal umum
sehari sebelumnya sudah di lapor.
pada pukul 07.00 pasien di bagi makan oleh bagian gizi.

pada pukul 09.00 salah satu keluarga pasien 2006/5
mengebel dan komple3n di makanan nya ada ulat. saat di umum
cek oleh perawat memang banayk ulat kecil. setelah itu
perawat mengecek makanan semua pasien dan hampir
semua ada ulatnya
pada tgl 18/3/19 pukul 08.00 pasien an. m mendapat

obat rutin broadced 2x500 mg pada pukul 07.30 pasien klinis
sudah turun operasi eksisi, obat delay baru diberikan saat
pasien dijemput pukul 12.00
pada tgl 18/3/19 pukul 07.00 melakukan handover klinis

ditemukan pasien tidak ada iv labeling
pada tgl 18/3/19 pukul 07.00 melakukan handover dinas klinis

pagi, ditemukan pasien an.a tidak terpasang iv labeling
pada tanggal 20-03-2019 sr vdian sedang berdinas malam

mendapati [asien belum mendaptkan terapi obat smecta klinis
pada tanggal 17-03-2019 jam 14.00
pada tanggal 20-03-2019 pada saat dinas malam pada

saat pengecekan file di dapatkan billing nebu pasien klinis
masih kosong padahal advice dokter nebu 3x sehari
pada tanggal 21-03-2019 saat handover dan melakukan
pengecekan IMR terdapat beberapa obat yang tidak klinis
sesuai dengan jam pemberian obatnya
pada saat melalukan keliling ke ruangan 2006/3 jam 24.00 klinis
menerima pasien dari ed jam 04.10, melakukan scann

obat jam 04.20 lalu follow up farmasi untuk memastikan
scann obat sampai saat jam 05.30 follow up lagi karena klinis
obat belum sampai, follow up untuk obat segera dikirim,
saat di tunggu obat datang jam 06.45


bel pasien tidak terdengar dari nurse station dan depan

kamar pasien tetapi lampunya menyala, lapor dari hari umum
kemarin dan belum diperbaiki hingga tadi pagi
saat perawat dinas malam mengecek status pasien,

ditemukan IMR masih tersimpan di bindex dan obat klinis
belum dipesan hingga pagi, tidak ada laporan bahwa
pasien mendapat obat reguler
menerima pasien dari ed melakukan hand over dengan sr

I pasien mendapat terapi sesuai di imr, di scann pukul klinis
22.10 follow up farmasi sudah, saat ditunggu obat belum
sampai, jam 24.00 obat baru sampai
menerima pasien dari ed melakukan hand over dengan sr

I saat operan obat perawat ed mengakatakan bahwa obat
sudah di scann satu jam setelah itu perawat ruangan
konfirmasi ke apotik imr diminta duscann ulang ternyata klinis
obat sudah ada di ugd sejak jam 22.00 obat diantar ke
ruangan sekitar pukul 01.30 bersamaan dengan pasien
baru
pada saat operan dinas malam tanggal 28-03-2019 jam
20.00 dikamar 2005-3 ditemukan tiang infus hanya umum
separuh tiang
pada tanggal 20.03.2019 saat dinas malam melakukan
pengecekan file didapatkan billing nebu pasien masih klinis
kosong padahal advice dokter nebu 3 x sehari
Pada pukul 07.00 pasien dibagi makanan oleh gizi pukul

09.00 bel berbunyi dikamar 2006, saat dicek orang tua
pasien 2006/5 mengatakan ada belatung di makanan saat umum
dicek dan dilihat memang banyak belatung kecil-kecil lalu
perawat mengecek makanan semua dan ada ulat-ulat
kecil
Saat melakukan handover ke 2003 Sr Rini mengecek

lampu balkon yang ke arah kamar mandi mati padahal umum
sehari sebelum nya sudah dilapor ke maintenence
Sr. Epin mendapatkan telfon dari satelit lantai 3 bahwa

kemarin ada aboket bekas di set iv, Sr Epin kesatelit untuk
cek saat didatangi, penjaga satelit paula mengatakan ada
aboket di set iv yang sudah di pakai no 23 3 buah dan
aboket 18 1 buah saat ditanya ke penjaga satelit ini bnear
punya anak soalnya ini ada no 18 di anank tidak ada yang klinis
pakai saat di cek di Ns 1 juga didapatkan tidak ada yang
pasang adanya no 24 aboket no 22 itu sudah terpasang di
IGD itu pasien baru double check dengan perawat yang
berdinas kemarin tidak ada yang memakai no aboket 18
dan 22.
pasien boleh pulang DPJP. Sr Reni mengambuil returan

pasien disimpan di tray Sr Rini saat akan menurunkan
billing mengecek returan tidak ada saat pasien ACC BLPL
dari kasir dan sudah bayar dan akan dijelaskan oleh Sr klinis
Ariz dan Sr Ariz menemukan kalau ada returan tertimpa
oleh status Sr Ariz lapor duty dan kasir bila ada returan
obat yang tertinggal
pada tanggal 09/03/2019 pasien komplen dikarenakan

proses pulang lama padahal pasien sudah mendapat ACC
pulang dari dr jam 08.30 Sr Dian sudah menurunkan
billing dan resep obat pulang pada pukul 11.30 tetapi umum
pihak administrasi baru memproses pada pukul 15.00
sehingga ayah klien dan ibunya kesal dan meluapkan
kekesalan kepada perawat duty bang Hisa sudah
mengetahui hal tersebut
pada saat keliling pagi jam 06.00 di ruangan 2003
penunggu pasien mengatakan kalau wc (tiolet) mampet umum
airnya meluber keluar saat dilihat toilet memang meluap[
airnya.
Pada saat melakukan handover dengan perawat dan ED

pasien sudah cek di radiologi BNO, perawat ED bilang
hasil tertinggal di IGD saat di follow up ditanyakn hasil klinis
BNO nya ternyata hasil masih di IGD sudah 2 jam
ditunggu tidak diantar saat incharge telfon ke IGD barulah
diantar hasil BNOnya.
pada jam 02.24 pasien memencet bel ternyata anaknya

sudah dibawah lantai bedrell terpasang, anak jatuh lewat
sela-sela bedrell dan ibunya tertidur lelap tidak mengira klinis
kalau anaknya jatuh, ibu bilang "tiba-tiba anak saya sudah
dilantai dan menaangis.
pada saat menerima psien baru dengan diagnosa CKR,

dengan Br A pasien mengeluh nyeri tetapi form nyeri klinis
tidak terisi
pada tanggal 05.03.2019 Sr Dian menerima pasien baru

dari ED menerima pasien baru operan dengan Br Rizky klinis
ketika sudah beres operan diketahui bahwa pasien belum
cek DLO dulu ketika di ED
pada tanggal 04.03.2019 pihak ED meminjam Bed

diruang 2006-1 dan 2006-2 tetapi ketika dikembalikan ke Umum
ruangan bed pasien berbeda
pada tanggal 05.03.2019 Sr Rini yang berdinas malam

menemukan lampu balkon dikamar 2003 mati sejak Umum
kemarin Sr Rini mengecek kembali 2003 pada tanggal
04.03.2019 ternyata belum di ganti
pada tanggal 04.03.2019 berdinas malam Sr dian

mendapati Ac Ruangan terdengar ada suara AC yang Umum
menyebabkan kebisingan kepada pasien dan pengunggu
pasien
pada tanggal 04.03.2019 dikamar 2005 ditemukan kamar

mandi bocor (keran) menyebabkan air meluap dan Umum
sampai ke luar kamar ,mandi
tanggal 01.03.2019 pukul 22.30 saat akan melakukan

transfusi prc saat melakukan identifikasi pasien klinis
ditemukan gelang pasien tidak sesuai dengan nama asli
pasien, pasien adalah pasien baru dari OPD.
Pada saat handover pukul 07.30 ditemukan anak hanif
tidak menggunakan terapi O2 pasien ditemukan
pernafasan cuping hidung dan terdapat retraksi o2
saturasi 99% alasan flowmeter di lepas karena ada pasien klinis
lama yang membutuhkan oksigen karena kejang, sudah
mencari flowmeter ke ruangan lain tetapi tidak ada
sehingga flow meter anak hanifdi ambil dikarenakan
saturasi anak hanif baik 99-100%
pada pukul 21.45 menerima pasien baru dari IGD, pasien

mendapat terapi Antasida syrup 3x 1cth, cetirizine Pulvis klinis
2x2mg dan ampicillin IV 3x330mg terakhir diberikan di
IGD jam 13.00 dan jam 20.00 belum diberikan obat di IGD
pada tanggal 29/3/2019 pasien baru dari ED An. T

mendapat theraphy nebulizer/2 jam di ED diberikan jam klinis
12.00 dan jam 18.00. selang 2 jam 14.00 dan jam 16.00
tidak diberikan di ED
pukul 01.00 saat menrima pasien baru dari IGD handover

dengan br. A . saat handover IMR pasien mendapat terapi
obat ampicilin3 x 200mg dan dexamathasone 3 x 1mg. klinis
kedua obat sudah diberikan pada pukul 18.00, obat harus
diberikan lagi pada pukul 24.00 tapi sampai pasien
diantar keruangan obat belum diberikan
pada saat melakukan hand over dengan dinas paggi

mendapat informasi pintu elektrik tidak berfungsi, karena umum
tombolnya tidak bisa meng klik
pada saat akan melakukan print stiker pasien, alat print
stiker tidak bisa menyala, saat dilihat alatnya mati di cek Umum
kabelnya juga tetap tidak mau menyala
pasien baru dari IGD tgl 25/3/2019 jam 01.45 sudah di

pasang FC no.8 oleh br. Sutrikus pada saat di cek file klinis
lembar untuk formulir kateter urin belum dibuat
pada tgl 30.03.2019 Sr. Ambar menerima pasien baru dari

ruang OT operan dengan br. Angga tetapi di form klinis
perpindahan pasien rawat jalan dari IGD belum diisi jam
dan tanggal diantar ke ruangan
saat operan dinas pagi tgl 14.03.2019 jam 08.00, di UMUM
dapatkan lampu depan kamar mandi ruangan 2003 mati
saat operan dinas pagi tgl 14.03.2019 jam 08.00, keluarga

pasien kamar 2002 mengeluh panas. saat dilihat tenyata UMUM
AC di kamar 2002 hanya ada 1 padahal ruang perawatan
kelas 1
saat operan dinas pagi tgl 14.03.2019 jam 09.00, keluarga UMUM
kamar 2005 mengeluh kamar mandi banjir
saat dinas malam keluarga pasien 2003-3 mengeluh

kedinginan. saat diperiksa ternyata AC kamar 2003 eror UMUM
tidak dapat menyebar ataupun diperbesar suhunya
pada saat menerima pasien baru dari HC tgl 24.03.2019

jam 19.00 dari HC, keluarga pasien kamar 2006/3 UMUM
mengeluh AC bocor dan menetes
Pada jam 20.00 pasien An. R denagn penjamin

sumirubber dinyatakan pulang, jam 20.15 pasien di
lakukan pengurusan kepulangan di proses oleh dinas
siang, di lakukan retur dan turun biling, pada jam 21.30
menanyakan proses kepulangan, sr. A konfirmasi ke UMUM
registrasi blm ada info pasien rencana pulang, setelah di
konfirmasi ulang resume pasien pulang blm di copy pada
saat menurunkan biling, sehingga prses acc administratif
terhampat, Sr. A segera melakukan copy resume ke
registrasi dan kepulangan acc pukul 22.00
pada jam 02.00 sr. A menerima pasien di ED, Pada saat

hand over perawat ed handover membaca lembar
pemindahan dan tidak di double cek dengan inote, klinis
sehingga ada adviceyang tidak di sampaikan yaitu cek
urin.
Pada tanggal 1.4.19 jam 02.00 sr. M melakukan scan obat

pasien baru ke farmasi di terima oleh petugas R, pada
jam 03.00 sr. M sudah melakukan FU ke petugas farmasi
R jawabn oabt sedang d siapakan, jam 04.0 konfirmasi klinis
ulang jawaban akan segera di antar, pada jam 05.00
obatbaru di antar. sehingga target pemebrian oabt kdp
pasien baru kurang dari 1 jam tidak tercapai
Divisi Keperawatan
Konseku
ensi
IPD 2A PEDIATRIK
ac rembes lapor incharge lapor maintenance
bel nurse station suaranya kecil lapor incharge lapor maintenance
memeberikan segera therapy baru di jam 08.00

perawat tidak segera memberikan therapy
Keran akamr mandi bocor segera lapor MTC dan houkeping
Ac berisik, menggu pasien. Segera LApor MTC
obat tidak teretur segera lapor Duty dan Farmasi

abocat bekas di set IV lapor incharge dan HN
lampu balkon 2003 mati lapor incharge dan HN
makanan pasien ada ulat Lapor HN
terapi obat rutin delay diberikan -> segera memberikan terapi obat rutin saat pasien selesai dijemput oper
pasien turun operasi
IV LABELING TIDAK TERPASANG -> IV

LABELING COPOT -> PASIEN TERLALU segera memberikan iv labeling
AKTIF
iv labeling tidak terpasang -> iv segera memberikan iv labeling

labeling copot -> pasien terlalu aktif
obat tidak di berikan p[ada jam 14.00 segera mengkonfirmasi kepada yang berdinas di shift tersebut di dap
terjadi medication eror
billing nebu masih kosong, pemberian

nebu di IMR sudah diberikan perawat melengkapi billing nebu sesuai jumlah pemberian nebu di IMR
tidak mencamtumkan pemberian nebu
pada billing pasien
obat tidak sesuai jam yang diberikan,
obat telat diberikan, terjadi medication segera memfollow up ke dinasan sebelumnya
eror
perawat tidak memberikan obat segera memberikan obat pada jam 06.00
obat dari farmasi terlambat datang follow up farmasi untuk segera mengirim obat
bel pasien tidak berbunyi segera lapor dan follow up ke maintenance
obat tidak diberikan -> obat belum segera memesan obat yang tertera di IMR
dipesan -> IMR ada di status
obat salah kirim dan dikirim dari ed konfirmasi scann imr sejam setelah itu konfirmasi kembali ke apotik dan igd
terlambat
tiang infus rusak lapor HN dan Maintenanca
billing nebu tidak terisi melengkapi billing nebu sesuai jumlah pemberian nebu di IMR
makanan pasien terdapat belatung segera melapor ke HN
lampu 2003 gelap lapor incharge dan HN follow up mainrtenence
di temukan aboket bekas di set iv segera double check dengan perawat yang berdinas kamerin
billing returan tertimpa file pasien segera retur obat yang tertinggal dan buka billing
ACC pulang pasien lama memfollow up pihal adminstrasi

toilet 2003 mampet lapor incharge dan Hn lalu lapor maintenence
hasil BNO belum ada lapor Incarge -> telfon IGD untuk mengantarkan hasil BNO pasien
pasien jatuh dari bed memasang giling barongshai
form pengkajian nyeri tidak terisi melakukan konfirmasi dengan Br A untuk melakukan pengkajian nyeri
pasien belum cek DLO saat di ED Menurunkan sp lab
pihak Ed meminjam bed dan sudah 2 follow up pihak Ed dan menanyakn Bed ada dimana
hari belum dikembalikan
lampu balkon 2003 mati lapor incharge -> lapor Hn -> lapor maintenence
Ac berbunyi dan membuat kebisingan lapor incharge-> lapor maintenence
keran bocor lapor incharge -> lapor Hn -> lapor maintenence
pasien tidak teridentifikasi dengan baik melakukan konfirmasi pada perawat OPD
flowmeter di copot dan di pinjam memasang resulator oksigen atau flowmeter
obat tidak di berikan pada jam 20.00 segera memberikan obat pada jam 22.00 setelah menerima pasien ba
terjadi medication eror
obat tidak diberikan jam 14.00 dan jam

16.00 tidak diberikan di ED terjadi segera memberikan obat pada jam 22.00 setelah menerima pasien ba
medication eror
obat2 TDS tak diberikan pada pukul

24.00 -> br. a kurang teliti dalam waktu segera memberi obat untuk jam 24.00
pemberian obat
pintu tidak bisa di gunakan lapor maintenance , lapor dutty
prinan stiker tidak bisa menyala lapor incharge lapor maintenance lapor dutty
formulir kateter urin belum dibuat -->

perawat lupa --> perawat memegang membuat formulir kateter sesuai tulisan perawat yang memasang di in
banyak pasien di IGD --> ketenagaan
kurang
formulir perpindahan pasien rawat

jalan dari IGD belum diisi tanggal dan
jam antar ke ruangan --> perawat lupa menginformasikan br.angga untuk mengisi formulir
--> perawat terburu-buru -->tenaga
kurang
lampu kamar mandi rusak -->sering lapor incharge -> lapor Hn -> lapor maintenence
digunakan
keluarga pasien komplain --> kamar lapor incharge -> lapor Hn -> lapor maintenence
panas --> AC di ruangan hanya ada 1
keluarga pasien komplain --> kamar lapor incharge -> lapor Hn -> lapor maintenence ->lapor CAS
mandi banjir --> sering digunakan
keluarga pasien komplain --> kamar kedlapor incharge -> lapor Hn -> lapor
maintenence
keluarga pasien komplain --> AC bocor lapor incharge -> lapor Hn -> lapor
maintenence ->lapor CAS
Reseume tidak di copy saat

melakukan copy resume dan membuat laporan
menurunkan billing
Advice tidak di operkan memberikan bocal urin kepada pasien
Obat terlamabat datan 2 jam dari segera memberikan obat saat obat sudah datang ke ruangan
farmasi
tas SAC Eror
4 vini
4 dian
4 dian
4 KTD ARIZ
4 KTD ARIZ
4 KTC Rini
4 KTC Rini
4 KTC Rini
4 KTD Rini
n selesai dijemput oper 3 KTD fevie
3 ktd fevie
3 ktd fevie
shift tersebut di dap 3 ktd Dian
an nebu di IMR 3 KTD RENI

3 ktd Rini
3 ktd vini
vini
vini
vini
rini
reni
vini
si kembali ke apotik dan igd vini

artina
an nebu di IMR RENI
Fitri
rini
nas kamerin rini
rini
dian
artina
hasil BNO pasien vini
dian
ukan pengkajian nyeri ayu
Dian
Dian
Dian
Dian
mayang
AYU
ayu
h menerima pasien ba 3 KNC artina
h menerima pasien ba 3 KNC Fitri
3 KTD ayu
3 KTD vini
4 KTC vini
t yang memasang di in 4 KNC Artina
4 KTD dian
4 KTC Reni
4 KTC Reni
->lapor CAS 4 KTC Reni
4 KTC Reni
4 KTC Reni
4 KTC Ariz
4 KTC Ambar
g ke ruangan 4 KTC mayang

TANGGAL TANGGAL
01.04.19 01.04.19
1 2A PEDIATRIK
01.04.19 01.04.19
2 2A PEDIATRIK
01.04.19 01.04.19
3 2A PEDIATRIK
01.04.19 01.04.19
4 2A PEDIATRIK
01.04.19 02.4.19
5 IPD 2A PEDIATRIK
02.04.2019 02.04.2019
6 IPD 2A PEDIATRIK
02.04.2019 03.04.2019
7 IPD 2A PEDIATRIK
03.04.2019 04.04.2019
8 IPD 2A PEDIATRIK
04.04.2019 04.04.2019
9 IPD 2A PEDIATRIK
04.04.2019 04.04.2019
10 IPD 2A PEDIATRIK
05.04.2019 05.04.2019
11 IPD 2A PEDIATRIK
05.04.2019 05.04.2019
12 IPD 2A PEDIATRIK
05.04.2019 05.04.2019
13 IPD 2A PEDIATRIK
05.04.2019 05.04.2019
14 IPD 2A PEDIATRIK
06.03.19 07.03.19
15 IPD 2A PEDIATRIK
16 IPD 2A PEDIATRIK 06.03.19 07.03.19

06.03.19 07.03.19
17 IPD 2A PEDIATRIK
06.03.19 07.03.19
18 IPD 2A PEDIATRIK
07.04.19 08.04.19
19 IPD 2A PEDIATRIK
09.03.19 09.03.19
20 IPD 2A PEDIATRIK
09.04.19 09.04.19
21 IPD 2A PEDIATRIK
08.04.19 09.04.19
22 IPD 2A PEDIATRIK
09.04.19 09.04.19
23 IPD 2A PEDIATRIK
09.04.19 09.04.19
24 IPD 2A PEDIATRIK
09.04.19 09.04.19
25 IPD 2A PEDIATRIK
09.03.19 10.03.19
26 IPD 2A PEDIATRIK
09.03.19 10.03.19
27 IPD 2A PEDIATRIK
09.04.19 10.04.19
28 IPD 2A PEDIATRIK
11.04.2019 11.04.2019
29 IPD 2A PEDIATRIK
11.04.2019 11.04.2019
30 IPD 2A PEDIATRIK
11.04.2019 11.04.2019
31 IPD 2A PEDIATRIK
07.04.2019 07.04.2019
32 IPD 2A PEDIATRIK
08.04.2019 08.04.2019
33 IPD 2A PEDIATRIK
07.04.2019 07.04.2019
34 IPD 2A PEDIATRIK
10.04.2019 11.04.2019
35 IPD 2A PEDIATRIK
11.04.2019 11.04.2019
36 IPD 2A PEDIATRIK
11.04.2019 12.04.2019
37 IPD 2A PEDIATRIK
12.04.2019 12.04.2019
38 IPD 2A PEDIATRIK
15.04.19 15.04.19
39 IPD 2A PEDIATRIK
15.04.19 15.04.19
40 IPD 2A PEDIATRIK
15.04.19 15.04.19
41 IPD 2A PEDIATRIK
15.04.19 15.04.19
42 IPD 2A PEDIATRIK
16.04.19 16.04.19
43 IPD 2A PEDIATRIK
16.04.19 16.04.19
44 IPD 2A PEDIATRIK
15.04.19 16.04.19
45 IPD 2A PEDIATRIK
17.04.2019 18.04.2019
46 IPD 2A PEDIATRIK
20.04.2019 20.04.2019
47 IPD 2A PEDIATRIK
22.04.2019 22.04.2019
48 IPD 2A PEDIATRIK
22.04.2019 22.04.2019
49 IPD 2A PEDIATRIK
22.04.2019 22.04.2019
50 IPD 2A PEDIATRIK
22.04.2019 23.04.2019
51 IPD 2A PEDIATRIK
23.04.19 24.04.19
52 IPD 2A PEDIATRIK
24.04.19 25.04.19
53 IPD 2A PEDIATRIK
24-04-2019 25-04-2019
54 IPD 2A PEDIATRIK
25-Apr 26-Apr
55 IPD 2A PEDIATRIK
01.04.19 01.04.19
56 ipd 2A PEDIATRIK
26/04/2019 26/04/2019
57 IPD 2A PEDIATRIK
26-Apr 26-Apr
58 IPD 2A PEDIATRIK
28 april 28 april
59 IPD 2A PEDIATRIK
30 april 30 april
60 IPD 2A PEDIATRIK
01.05.2019 02.05.2019
1 IPD 2A PEDIATRIK
01.05.2019 02.05.2019
2 IPD 2A PEDIATRIK
30.04.2019 02.04.2019
3 IPD 2A PEDIATRIK
30.04.2019 03.04.2019
4 IPD 2A PEDIATRIK
60
Inside
n 0
Klinis
Inside
n
Umu 0
m
Total 0
Divisi Keperawatan
IPD 2A PEDIATRIK
Pada jam 20.00 pasien An. R denagn penjamin

sumirubber dinyatakan pulang, jam 20.15 pasien di
lakukan pengurusan kepulangan di proses oleh dinas
siang, di lakukan retur dan turun biling, pada jam 21.30
menanyakan proses kepulangan, sr. A konfirmasi ke UMUM
registrasi blm ada info pasien rencana pulang, setelah di
konfirmasi ulang resume pasien pulang blm di copy pada
saat menurunkan biling, sehingga prses acc administratif
terhampat, Sr. A segera melakukan copy resume ke
registrasi dan kepulangan acc pukul 22.00
pada jam 02.00 sr. A menerima pasien di ED, Pada saat

hand over perawat ed handover membaca lembar
pemindahan dan tidak di double cek dengan inote, klinis
sehingga ada adviceyang tidak di sampaikan yaitu cek
urin.
Pada tanggal 1.4.19 jam 02.00 sr. M melakukan scan obat

pasien baru ke farmasi di terima oleh petugas R, pada
jam 03.00 sr. M sudah melakukan FU ke petugas farmasi
R jawabn oabt sedang d siapakan, jam 04.0 konfirmasi klinis
ulang jawaban akan segera di antar, pada jam 05.00
obatbaru di antar. sehingga target pemebrian oabt kdp
pasien baru kurang dari 1 jam tidak tercapai
pada tanggal 01-04-2019 pasien 2008/1 an A sambungan

triway dan infuset makronya terlepas ,ayah pasien
pingsan teernyata ayah pasien syok melihat darah klinis
anaknya berceceran di lantai dan kapasitas bed lumayan
banyak .lapor inchase lapor RMO dan mendapat advis cek
cito laboratorium
pada tanggal 1.4.19 jam 20.00 sr. R menerima pasien
pindahan dari lt. 3a. An M pasien dr. A, Sp.A, pasien
masuk tgl 30.3.19 jam 22 ke ED dan masuk ruang rawat
inap IPD 3A tgl 31.3.19 jam 00.31, pasien blm pernah di klinis
visite DPJP selama di rawat, setelah di konfirmasi perawat
sudh menitipkan pasien untuk di visite ke perawat 2A, tp
tidak menelpon langsung DPJP untuk menginatkan visite.
pada tanggal 1/04/2019 berdinas malam, sr dian hendak

mencuci tangan tetapi sabun di wastafel habis sehingga umum
para perawat yang hendak mencuci tangan tidak bisa dan
hanya bis menggunakan softtamen
Pada saat melakukan cek dokumentasi pasien 2006/1 an.

laella, di integrated note pemasangan infus tetapi tidak klinis
lengkap, tidak ada pendokumentasian menggunakan
abocath no berapa dan menggunakan cairan apa
pada saat operan dinas siang ke malam ditemukan

balkon/atap depan kamar mandi ruang 2006 bocor dan umum
menetes
saat pagi pukul 06.00 keluarga pasien kamar 2001-1 umum
minta air panas ke nurse station, air tidak panas
pada pukul 23.00 ibu pasien menemui ke nurse station

ibu mengatakan ac tidak dingin, saat sr vini mengecilkan
suhunya agar dingin tetapi sampai jam 24.00 umum
mengeluarkan hawa panas padahal di settingnya sudah
"cool"
pada pukul 00.30 suster rini menerima pasien dari ED,

hasil lab belum ada, dokter belum terinfo, suster rini FU
ke lab hasil sudah ada dan minta dikirim ke server untuk klinis
dilapor, hasil sampai pagi belum ada dokter belum terinfo
hasil lab
Pada tanggal 5.4.19 jam 15.45 sr. mayang menerima

pasien baru dari ODC di antar oleh sr.indah lt.5 , R/ eksisi
umbilical jam 16.00 pasien blm di lakukan persiapan, klinis
pasien acc tidak di infus, blm mandi microsil dan blm
dilakukan persiapan ceklis periopratif, 10 menit kemudian
pasien di panggil untuk turun ke ruang OT.
pada tanggl 5.4.19 jam 15.00 klg. pasien an. N (2005.7)
melawati lorong di depan kamar 2002, Ac central d
lorong bocor dan menetes ke lantai, sehingga beceksudah umum
ada penanda dari house keping lantai basah tp kld jalan
di pinggir nya dan terpeleset karena licin, klg menolak
untuk di periksa, pasien an.N sudah BLPL
pada tanggl 5.4.19 pasien An. A di rencanakan oprasi pull

throug jam 13.00, pada jam 13.00 mendapat telpon dari
perawat OT sr. M bahwa oprasi batal karena dr. O tidak
bisa datang di jam yang sudah di janjikan dan oprasi tidak klinis
bisa mundur karena suah ada jawal yang lain, DPJP sudah
infomconsent langsung ke pasien untuk rencana oprasi
ulang tgl 6.3.19 jam 09.00
pada tanggal 06/04/19 jam 09.00 orang tua mengatakan

ac lorong bocor airnya banyak sekali sehingga, depan umum
ruangan 2002 ada air
pada tanggal 06/4/19 jam 13.00 ibu pasien bilang ke pera umum
pada saat melakukan kelling keruangan ibu pasien

mengatakan dekat wc balkonnya bocor sehingga tetesan umum
airnya berisik, kejadian terjadi tanggal 06/03/19 jam
16.00
pada saat melakukan skin test pada pasien an H, datang

dr widya spot bilang akan site marking pada saat sampai
di pasien ternyata site marking sudah oleh dr naseh, dr
widya komplain karena ada perawat yang menelopon ke klinis
dr widya site marking belum, saat ditelusuri di inote dr
naseh sudah menulis site marking dan dibawahnya inote
dr naseh ada perawat ot S menulis kelengkapan prosedur
operasi, tapi site marking belum
pada tanggal 7.4.19 jam 22.00 Sr. A menerima pasien

baru dari ED handover dengan br. S, di overkan obat
sudah di pesan sejak pukul 21.00 tercatat di IMR dan
obat blm datang, di lakukan FU ke farmasi petugas R, obat klinis
sedang disiapkan, FU jam 23.00 obat sedang di antar dan
obat sampai ke ruangan pk. 23.20, dan di berikan ke
pasien pk.24.00 , sasaran pemberian obat pada pasien
baru kurang dari 1 jam tidak tercapi.
pada saat melakukan hand over dengan perawat hcu
tanggal 09 jam 01.30, saat melihat inote pasien dipasang
infusan di igd tidak ada penulisan pendokumentasiannya klinis
dipasang dimana menggunakan abocat nomor berapa,
menggunakan cairan apa, dan ada tidaknya plebitis.
pada saat melakukan cek dokumentasi tgl 09/04/19 jam

03.00 ditemukan form persejuan tindakan anastesi di klinis
kolom ttd saksi dari rumah sakit dari rs tidak tertuliskan
nama perawat yang mendampingi (menjadi saksi)
pada saat melakukan cek dokumentasi pasien jam 9

malam tanggal 08.04.19 ada inote pemasangan infus
tetapi tidak lengkap tidak ada pendokumentasian klinis
menggunakan abocat nomor berapa, dipasang di lokasi
mana dan cairan apanya
pada saat melakukan hand over di kamar 2006/1 tanggal

09/04 jam 07.30, ditemukan oksigen central yang umum
ditembok jebol
pada saat melakukan hand over di kamar 2006/3 tanggal umum

09/04 jam 07.31, ditemukan AC bocor ketempat tidur
pada saat melakukan hand over di kamar 2006/5 tanggal

09/04 jam 07.32, ditemukan Wastafel di ruang anter umum
room bocor
pada saat operan dinas malam tgl 9/4 jam 20.00
ditemukan gipsum tembok kamar 2001/1 retak dan agak umum
merojok ke dalam
pada saat melakukan hand over dengan perawat ed br A

tgl 9/04 jam 22.30 pasien dengan diagonsa vi keadaan
umum anak sesak, pada saat rmo mengkaji memeriksa klinis
psien jam 00.20 pasien tampak sesak dan saat dicek nadi
manual nadi 130x mnt respirasi 30 x mnt spo2 65%
padasaat mengecek form pasien tgl 09 04 jam 24.00 form umum

anastesi tidak lengkap jam dan tanggal nya
pasien 2006/1 datang pukul 24.00, pemesanan obat jam

00.45. obat di antar petugas jam 04.00. obat jadi telat di klinis
berikan
pada saatmemberikan obat pagi, keluarga pasien umum
diruangan 2006-3 mengatakan AC bocor dan menetees
pada pukul 01.20 menerima pasien baru dari ED,

handover dengan Sr. I pasien mendapatkan advice
loading cairan RL 80cc/jam selama 3 jam, kemudian 15 klinis
cc/jam, saat diantar pasien masih loading cairan di jam
ke-2, pada pukul 02.00 pasien ngebel dan saat di cek
cairan infus habis sebelum waktu loading selesai
pada tanggal 07.04.2019 Sr Dian berdinas pagi dan

menyiapkan obat pagi tetapi obat regular sampai pukul
11.00 belum datang juga, Sr Dian memfollow up pihak klinis
farmasi dan benar jika obat anank hilmi belum diantar
sehingga terjadi medication eror karena pihak farmasi
telat memberikan obat regular
pada tanggal 08.04.2019 Sr Dian sedang berdinas ps

mendapatkan ac lorong 2002-2003 bocor sehingga umum
menetes ke lantai, Sr Dian langsung menyimpan ember
untuk menampung air yang menetes
pada tanggal 07.04.2019 Sr Dian menemukan jika atap

2006 ada perbaikan dikarenakan lantai 3a ada perbaikan umum
sehingga ruang 2006 terkena imbas debu turun ke ruang
2006 sehingga ruang 2006 belum dapat digunakan pasien
pada tanggal 11.04.2019 pasien atas nama Nazril pasien

dr Anggia SPA infusannya terlepas dan sudah di coba
infus sebanyak 7 kali di IGD dan belum berhasil sehingga klinis
rencana CT- Scan brain contras di cancel karena pasien
belum terinfus dr anggia SPA terinfo dan mendapat
advice pasien di istirahatkan terlebih dahulu
pada pukul 08.30 Sr evis menemukan resep reguler

belum turun, jadwal resep regule4r harusnya turun jam umum
06.00. Sr Reni sekitar jam 07.00 mau menurunkan resep
reguler tidak ada.
pada tanggal 11/04/2019 Sr Fitri berdinas malam dan

menerima pasien baru dari OPD operan dengan Br Rully klinis
pasien di rencanakan transfusi prc 100 cc tetapi sio
transfusi tidajk ada
pada saat handover IMR ditemukan bahwa IMR anak
nazril untuk antibiotik belum ada tanda tangan sejak pagi.
konfirmasi dinas siang untuk IMR untuk antibiotik sudah klinis
diberikan atau tidak dinas sisang bilang karna tidak
terpasang infus sedangkan pasien sejak kemarin sudah
masuk antibiotik IM
Pada tgl 15.4.19 sr. A handover dengan dinas pagi, di

temukan Ac bocor rembes sepanjang Ac di kamar 2006 di
atas tempat tidur 2006.3, pasien mengeluh ac menetes umum
ke kasur dan membuat basa, perawat segera menggeser
tepat tiduer pasien dan di laorkan ke mentenet untuk
segera di perbaiki
Pada tanggal 13.4.19 pasien an. A di jemput dari PICU,

saat handover di temukan pasien di advicekan untuk
konsul ke sp.KFR jam 15.40 di ruang PIcu, Perawat picu klinis
tidak melakukan FU ke dr. SP.KFR sehingga blm pernah di
visite dan blm di konsul Sp.KFR 4 hari setelah advice di
berikan
Pada tgl 15.4.19 sr.A menerima pasien baru dari ED jam

21.30 di lakukan scan obat baru di terima oleh petugas E
sudah di tandai bahwa pasien tsb adalah apsien baru di klinis
FU jam 22.30 ke prtugas E obat sedang di siapakan, Obat
datang ke ruangan jam 24.00 sehingga pemebrian obat
pasien baru tidak sesuai target
Pada tanggal 15.4.19 sr. V menerima pasien baru dari ED

diantar oleh br. S pasiembm terpasang infus karena sudah
10x di coba blm berhasil, pasien dengan diagosa OF + klinis
Vomitus + DRS, pasien di berikan terapy oral sementara
oleh dr. jaga ED sambil menunnngu advice dokter
spesialis
pada tanggal 16/4/19 perawat M scann obat pukul 00.00

sudah konfirmasi farmasi "R" tetapi obat datang ke
ruangan pukul 01.35 bareng dengan pasien baru yang klinis
discann beda 30 menit sehingga obat di berikan pukul
01.45
pada saat melakukan hand over dengan perawat ed br A

tanggl 16/04/19 jam 00.15 diruangan 2005/2 pasien klinis
terpasang infus, tetapi jam pemasangan di inote ataupun
imr tidak ada
pada tanggal 15/4/19 jam 21.00 saat pengecekan imr
kamar 2002/3 jam 21.00 sr A menemukan, obat belum klinis
dipesan dari tadi sore padahal itu obat terapi baru,
pada tanggal 17.04.2019 Sr dian sedang berdinas malam

dan mendapati bel 2005 berbunyi setelah didatangi umum
ternyata keluhan pasien mengeluh kepanasan
pada saat dinas malam, wastafel air di nurse station rusak

dan tidak mengalir, maintenance terinfo tapi belum ada umum
perbaikan
pada sast melakukan handover jam 20.30 operan dari

dinas siang pasien 2005/1 an febian R/fisioterapi di
ruangan. dokter fiso sudah visite tinggal fisionya. tapi klinis
sampai selesai handover jam 21.00 fiso belum ada sudah
double cek dengan keluarga. konfirmasi telpon tidak di
angkat.
pada saat handover malam dan operan obat kamar

2005/5 an. Alya, di temukan obt metoklopamid belum
masuk, konfirmasi dinas siiang . obat telat diberikan klinis
karna ruangan saat itu sibuk karna banyak pasien baru
bayak
pasien 2008/1 an akmal dari SpA mendapatkian extra

nebu sebelum operasi, tapi obat extra tidak masuk klinis
sampai pasien sudah di ruangan . obat baru masuk di
dinas malam jam 22.00.
pasien an. Alya kamar 2005/5 post op Laparatomy dr. oki

sp.ba pasien terpasang kateter urin dari OT dan tidak ada
lampiran form kateter urin dari OT. Setelah Follow up ke klinis
perawat yang jemput OT. Sr. Ambar operan dengan Sr.
Widya OT.
pada saat melakukan keliling ruangan jam 23.30 tgl

23/4/19 di kamar 2006/3 ac bocor airnya menetes ke umum
meja nakas pasien
pada tanggal 24.04.19 pukul 21.30 sr.d menjemput

pasien ke ot operan dg br.b, di operkan advice post op
hanya ada pain program, pas double chek di integrited klinis
note itu ada obat oral yaitu nutriflam, teta[i br.b tidak
mengoperkan, dan di imr juga belum di tulis
pada saat dinas malam tanggal 24-04-2019 Sr Dian
mnerima pasien baru dari ED dan mendapati identitas klinis
infus pasien tidak lengkap
pada tgl 25-04-2019 pukul 21.00 sr.A menerima pasien

dari Ed operan dg sr.I, untuk therapy di imr tercatat
diazepam pulu po tetapi obat yg dtg ternyata diazapam Iv, klinis
sr. a konfirmasi ke sr.i apakah sudah di FU ke farmasi? sr.i
menjawab belum padahal tertulis di imr obat di scan
pukul 16.30.
tgl 01.04.2019 pukul 02.00 menrima pasien baru dari

igd , semua file lengkap, imr sudah discan ke farmasi,
obat pasien baru ditulis o2.15 , konfirmasi ke farmasi
diterima oleh R, satu jam kemudian obat belum datang, umum
dikonfirmasi ke farmasi obat masih diapotek sampai
pukul 04.30 obat belum datang, konfirmasi ulang scan
sudah masuk pukul 02.10 tetapi obat masih belum
datang juga
pada pukul 19.30 menerima telpon dari Br Angga IGD

bahwa operasi pasien dr nagagarin di cancel karna masik
di poli klinik. sr rini lalu konfirmasi ulang ke OT untuk klinis
cancel operasi, Sr Widya yg menjawab bahwa operasi di
cancel dan di reskejul ulang besok jam 20.00
Pasien 2005/7 An. Lailatusallam R/MRI jam 17.00 tgl

26/4/2019. pada pukul 14.00 Sr. A menerima telpon dari
pak Hendi Radiologi bahwa MRI tanggal 26/4/2019 di
Cancel dan di reschedule tgl 27/4/2019 jadwal menyusul
karena dr. Sp.An di SHLC banyak tindakan CITO. Setelah di klinis
konfirmasi terus setiap 1 jam ke radiologi. Pukul 19.00
menerima informasi dari radiologi Sofyan MRI tgl
27/4/2019 cancel dan terjadwal tgl 8/5/2019 jam 11.00
via Poli karena jadwal Sp.An di SHLC sampai tgl 7/5/2019
sudah padat.
saat mengecek ke kamar mandi nurse station tgl 28 04 19

jam 07.00 , ternyata keran shower wc bocor sehingga wc umum
nurse station terlihat becek
saat melakukan hand over dengan dinas pagi tgl 30 04 19
jam 07.00 di kamar 2002 wastafel di dekat wc krannya umum
bocor
pada saat staf ke kamar mandi, ditemukan paralon airdi umum
wc nurse station masih menetes
pada saat melakukan operan dinas malam, dilihat
wastafel depan kamar 2006 ada air yang menggenang umum
dan kotor
tgl 30.04.2019 saat handover dengan dinas malam

menerima operan pasien tidak terpasang infus, advice
dinas malam, pasang infus tunggu visite DPJP. pukul
08.30 dilakukan pemasangan infus pada pasien anak
dengan GEA+dehidrasi. pemasnagn infus dilakukan di
vena metacarpal sinistra dan vena brakhialis dextra,
pemasngan dilakukan oleh zr. ay dan zr. am tetap[i
pesangan infus gagal. lalu zr. am berinisiatif meminta
bantuan pada ED. 5 menit kemudia ada bel dari kamar
2008/3 dan bel disamperin oleh mahasiswa UPH, tidak klinis
berapa lama mahsiswa tersebut lapor pasien kejang. saat
itu di nurse station ada dr. RMO dr. L dan memberikan
advised stesolid 10mg supositoria , zr. Ay melakukan
double cek dengan zr. am, zr. ar dan dr. L sebelumm
memberikan obat pada pasien. saat sampai dikamar
pasien, pasien masih dalam kondisi kejang, lalu zr. ay dan
zr. am memberikan obat stesolid 10 mg sup. 1 menit
kemudian dr. L datang dan segera itu juga nadi pasien
teraba lemah dan nadi tidak teraba dan dilakukan rjp oleh
dr. L dan code blue diaktifkan
pada tanggal 30/04/2019 jam 01.30 infusan anak A

terlepas karena menurut keterangan keluarga tertarik, Sr
Vini melakukan pembersihan lengan pasien dan
melakukan anamnesa intake pasien dan output, intake
pasien sebanyak 200 cc output 1 kali BAB tidak terkaji KLINIS
berapa jumlah cc nya, Suster Vini melakukan lapor
incharge kepada Sr Rini, Sr Rini tidak melakukan follow up
atau lapor dr RMO karena RMO sedang ada rujuk dan
codeblue di lantaiu 5 tidak dilakukan eskalasi pelaporan
sampai dengan pukul 08.00 belum dilakukan follow up.
pada jam 08.30 dr Adjie SPA visite mendapatkan advice
memasang infus ulang kepada pasien rehidrasi 300cc 3
jam, suster ambar mencoba memasang infus sebanyak 2
kali tetapi selang waktu 10 menit, pasien kejang laport klinis
RMO dr Lili, advice diazepam 10 mg, setelah diberikan
diazepam supp pasien apneu, dilakukan cpr 5 siklus
pasien dinyatkan meninggal pada pukul 09.35
Divisi Keperawatan
Konseku
ensi
IPD 2A PEDIATRIK
Reseume tidak di copy saat melakukan copy resume dan evis minor
menurunkan billing membuat laporan
Advice tidak di operkan memberikan bocal urin kepada pasien evis minor
Obat terlamabat datan 2 jam dari segera memberikan obat saat obat evis minor
farmasi sudah datang ke ruangan
darah berceceran banyak di lantai segera cek laboratorium evis minor

segera lapor RMO untuk melakukan
Pasien tidak di visite DPJP evis minor
lapor KU ke DPJP
segera lapor cas untuk mengisi

sabun cuci tangan habis evis minor
kembali tempat sabun
lapor HN dan mengingatkan

dokumentasi tidak lengkap departemen IGD untuk menulis inote evis minor
setiap shift
atap depan kamar mandi bocor lapor HN dan maintenance evis minor
mengecek kabel sambungan

dispenser tidak panas evis minor
dispenser
menurunkan suhu dan di setting

ac tidak berfungsi evis minor
"cool"
dokumen telat dikirim FU laboratorium menanyakan hasil evis minor
Pasien belum di lakukan persiapan

preopratif datang 15 menit sebelum segera di siapkan dan di antar ke OT evis minor
jam oprasi
pasien terpeleset karena ac central di segera melapor ulang ke mentenece
untuk di perbaiki dan laor house evis minor
lorog bocor keeping untuk di pel ulang
segera di lakukan infomconset ulang

Oprasi batal evis minor
ke pasien
lapor cleaning service untuk

ac bocor ditakutkan ada orang menampung airnya, lapor incharge evis minor
terpeleset lapor maintenance
ac bocor ditakutkan ada orang terpelesemenampung airnya, lapor incharge evis minor
lapor maintenance
balkon dekat wc bocor menampung airnya, lapor incharge evis minor
lapor maintenance
komunikasi tidak efektif lapor incharge lapor hn evis minor
Obat terlamabat datan 2 jam dari

farmasi, pencapaian pemberian obat melakuakan FU ke petugas farmasi evis minor
kpd pasien baru <1jam tidak tercapai
pendokumentasian pemasangan infus menanyakan ke perawat hcu diinfus
mulai kapan dan menggunakan evis minor
tidak ada abocat nomor berapa
pendokumentasian tidak lengkap evis minor
lapor incharge lapor hn lapor

oksigen central jebol evis minor
maintenance
AC Bocor menetes ke tempat tidur lapor hn lapor maintenance evis minor
Wastafel di ruang anter room bocor lapor hn lapor maintenance evis minor
lapor incharge lapor hn lapor

gipsum retak evis minor
maintenance
pemilihan ruangan tidak sesuai dengan lapor incharge lapor rmo alpor dutty
lapor dpjp - menurunkan pasien ke evis minor
kondisi pasien icu
menanyakan ke perawat sebelumnya,

melengkapi form tersebut
Folow up terus untuk pemesanan

obat telat di antar evis minor
obat
lapor incharge dan konfirmasi
AC bocor evis minor
maintenance
cairan infus habis sebelum waktu

loading selesai -> tetesan infus terlalu lapor inchargelapor incharge dan
mengganti cairan infus yang habis tapi evis minor
cepat -> perawat keliru dalam di buat stanby terlebih dahulu
mengatur tetesan infus
obat regular telat datang memfollow up pihak farmasi evis minor
ac bocor lapor maintenence evis minor
ruang 2006 belum bisa digunakan lapor maintenence evis minor

karena ada perbaikan
lapor incharge-> lapor Hn -> lapor dr

pasien sulit di infus evis minor
RMO -> lapor dr DPJP
segera turunkan resep reguler ke

resep reguler telat turun evis minor
farmasi
pasien tranfusi tiodak ada sio nya segera membuat sio transfusi evis minor
segera memberikan antibiotik yang
tidak memberikan obat antibiotik evis minor
tertunda
segera melakukan geser tempat tidur

Ac bocor di kamar 2006 evis minor
pasien dan laor MTC
Perawat tidak Fu untuk visite dr. Sp.KFR segera laor dr. jaga untuk laor dr. evis minor
dan 4 hari blm di konsulkan spesialis
Obat terlambat di datang, sehinggat segera memberikan obat setelah

terlambat di berikan sesuai target evis minor
sampai ke ruangan perawatan
pasien baru <1jam
Pasien tidak berhasil di infus 10x, tidak observasi sesuai advice, memberikan
obat oral therap smentara dokter jaga evis minor
terpasang infus s/d ke rawat inap ED
langsung memberikan obat setelah

pengiriman obat terlambat evis minor
obat datang
menanyakan ke perawat ed jam

pemasangan jam infus tida ada evis minor
berapa di pasang infusannya
obat terapi baru tidak di pesan langsung pesan obat yg tertera di imr evis minor
langsung memperbaiki pertauran Ac

Ac Kurang efektif evis minor
nya
konfirmasi maintenance dan

wastafel nurse station rusak evis minor
membuat form kerusakan
konfirmasi fisioterapi dan double cek

fisioterapi tidak datang evis minor
dengan keluarga
konfirmasi dinas sebelumnya dan

obat tridak masuk evis minor
segera memberikan obat
segera berikan obat extra yg belum

obat extra tidak masuk evis minor
masuk
Folow up terus untuk pemasangan

form kateter urin belum dibuat dan segera membuat form kateter evis minor
urin
tidak memberikan obat antibiotik lapor inccharge lapor maintenance evis minor
double check dg incharge, konfirmasi

serah terima pasien tidak teliti evis minor
ke br.b tentang advice post op
identitas onfusan tidak lengkap segera melengkapi identitas cairan evis minor
segera melakukan double check dg

obat po yang datang obat iv evis minor
incharge, dan fu ke farmasi
obat terlambat datang dari IMR selalu lakukan konfirmasi evis minor
segera double cek ulang ke OT, lapor

cancel operasi evis minor
Duty
MRI di cancel --> Sp.AN tidak bisa

tindakan MRI --> Sp.An di SHLC banyak lapor HN, Lapor Duty, Lapor Case evis minor
manager, dan Lapor DPJP
tindakan CITO
keran shower bocor lapor hn lapor maintenance evis minor
keran air lapor HN dan maintenance evis minor

paralon air di wc nurse station bocor lapor maintenence evis minor
wasatef mampet dan air menggenang lapor incharge da maintenance evis minor
di wastafel (kotor)
pasien tidak berhasil dilakukan

pemasngan infus-> pasien mengalami
kejang -> dr. RMO advise memberikan lapor dr. rmo evis minor
stsolid 10mg secara supositoria -> nadi
pasien lemah -> nadi pasien tak teraba
pasien infusan terlepas PA melapor

Icharge, Incharge tidak melapor ke Lapor RMO EVIS minor
RMO
pasien infusan terlepas PA melapor
Icharge, Incharge tidak melapor ke Lapor RMO
RMO
evis minor
tas SAC Eror
likely 4 ktd Ariz
likely 4 ktd Ambar
likely 4 ktd mayang
likely 4 ktd ariz

likely 4 ktd Ariz
likely 4 ktd dian
likely 4 ktd artina
likely 4 ktd reni
likely 4 ktd artina
likely 4 ktd vini
likely 4 ktd rini
likely 4 ktd Ariz

likely 4 ktd Ariz
likely 4 ktd Ariz
likely 4 ktd vini
likely 4 ktd vini
likely 4 ktd vini
likely 4 ktd vini
likely 4 ktd obat terlambat datang Ariz

likely 4 ktd vini
likely 4 ktd artina
likely 4 ktd artina
likely 4 ktd vini
likely 3 knc artina
likely 3 knc artina
likely 4 ktd reni
likely 3 ktd vini
likely 4 ktd artina
likely 4 ktd rini

likely 4 ktd dian
likely 4 ktd reni
likely 4 ktd Dian
likely 4 ktd dian
likely 4 ktd Dian
likely 4 ktd Dian
likely 4 ktd Sr Reni
likely 3 ktd Fitri

likely 3 ktd Rini
likely 3 ktd Vini
likely 4 ktd Ariz
likely 4 ktd mayang
likely 4 ktd Ariz
likely 4 ktd mayang
likely 4 ktd vini

likely 4 ktd artina
likely 4 ktd Dian
likely 4 ktc reni
likely 4 ktd mayang
likely 4 knc obat tridak masuk Artina
likely 4 knc obat extra tidak masuk Artina
likely 4 knc aRTINA
likely 4 ktd vini
likely 4 ktd mayang

likely 4 ktd dian
likely 4 ktd mayang
likely 4 ktd sr. mayang
likely 4 ktd rini
likely 3 ktd Artina
likely 4 ktd vini
likely 4 ktd dian

likely 4 ktc mayang
likely 4 kyc reni
likely 1 sentinel ayu
likely 1 sentinel dian

likely 4 ktd
TANGGAL TANGGAL
06.05.2019 13-May
1 IPD 2A
08,05,19 09,05,19
2 ipd 2A
10.05.2019 10.05.2019
3 ipd 2 A
10-May 11-May
4 IPD 2A
11-May 12-May
5. IPD2A
14-May 14-May
6 IPD 2A
15-May 15-May
7 ipd 2 A
13-May 13-May
8 IPD 2 A
16-May 16-May
9 IPD 2A
16-May 17-May
10 IPD 2A
17-May 17-May
11 IPD 2A
17.05.19 17.05.19
12 IPD 2 A
17.05.19 17.05.19
13 IPD 2 A
20.05.19 20.05.19
14 IPD 2 A
20.05.19 21.05.19
`15 IPD 2 A
16 IPD 2 A 22.05.2019 22.05.2019

22,05,19 22.05.2019
17 IPD 2A
22.05.2019 22.05.2019
18 IPD 2A
22.05.2019 22.05.2019
19 IPD 2A
22.05.2019 22.05.2019
20 IPD 2A
23.05.2019 24.05.2019
21 IPD 2A
23.05.2019 24.05.2019
22 IPD 2 A
23.05.2019 24.05.2019
23 ipd 2 A
27-May 28-May
24 ipd 2A
28-May 29-May
25 IPD 2A
29-May 29-May
26 IPD 2A
29-May 29-May
27 IPD 2A
29-May 29-May
28 IPD 2A
29-May 29-May
29 IPD 2AM
10-May 29-May
30 ipd 2A
10-May 29-May
31 IPD 2A
12-May 29-May
32 IPD 2A
29-May 30-May
33 IPD 2A
29-May 30-May
34 IPD 2A
29-May 30-May
35 ipd 2 A
30-May 30-May
36 ipd 2 A
30-May 30-May
37 ipd 2 A
30-May 30-May
38 ipd 2 A
31-May 30-May
39 IPD 2A
23-May 24-May
40 ipd 2 A
41 ipd 2 A
Inside
n 0
Klinis
Inside
n
Umu 0
m
Total 0
Divisi Keperawatan
IPD 2A PEDIATRIK
pada saat operan dinas malam sekitar pukul 20.15,

kondisi anak A sudah observasi menggunakan monitor
dimana HR berkisar 40-50 x/menit, terpasang NRM 8
Lpm, perawat jaga lapor KU ke DPJP dan dapat advice
loading cairan 200 cc dalam satu jam, selesai loading klinis
perawat kembali lapor KU dan konsul ke SPJP advice
dobutamine 5 mikron/Kg BB, lapor KU advice SPJP pro
ICU, pada pukul 23.00 kondisi pasien HR 30-39 x/menit,
diaktifkan codeblue dan dilakukan intubasi, observasi KU
pasien turun ICU pada pukul 01.30
pada tanggal 8.5.19 melakukan operan, di kamar 2006/2

an.r mendapat advis th baru dari sp.p , ternyata di imr
belum d tulis , advis dari jam 18.00 tetapi obat belum di
pesan sampai yang dinas malam beres operan, karena
alesannya dr.RMO nya lg rujuk, klinis
akhirnya obat baru di berikan tadi pagi jam 05.00 karena
semalam datang ja,m 23.00 dan pasien sudah tidu, ibu
pasien mengatakan nantoi saja kalo anak saya udah
bangun.
pada tanggal 10.05.2019 pukul 11.00 saya akan

menjemput pasien post operaso do OT bersama Hndri
(mahasiswa UPH) menggunakan bed pasein dengan
posisi saya didepan bed dan Handri dibelakang bed. saat
melewati poli penyakit dalam lantai 2, ada yang
mendorong saya dari belakang menggunakan bed
sehiingga badan (pinggang) saya terdorong kedepan. saat umum
saya tengok kebelakang, disebelah mahasiswa UPH ada
pak Tedi (maintenance) dengan raut wajah senyum sinis
dengan saya. saat berada di lift lantai 2 baru saya tanya
pada Handri siapa yang mendorong saya dengan bed,
mahasiswa tersebut menjawab yang mendorong saya
adalah Pak Tedi (maintenance)
PADA TANGGAL 10/05/19 jam 21.30 sr fitri scann obat

paracetamol drop (po)_ ke farmasi, saat di konfirmasi klinis
sudah diterima oleh farmasi "M" saat obat datang di cek
obat yang datang pct iv 1000mg.
Pada pukul 20.00 Sr DIian mengecek imr dan anak Dinda
mendapatai terapi baru cetirizin syr tetapi obat tidak
datang dan tidak ada tanda diberikan di imr Sr DIian klinis
mengecek ke orang tua dab benar orang tua menjawab
bahwa anaknya belum mendapat terapi tambahan maka
sr dian langsung meresep ulang obat ke pihak farmasi
pada tanggal 14-05-2019 jam 01.00 saat saya akan

mengantikan cairan infus An.Elvan (2003-5) terlihat cairan
infus sebelumnya dari ruangan HCU tidak tertulis klinis
keterangan jam pemasangan dan jam pelepasan di plabot
infus.
pada tanggal 15/05/19 jam 06.30 sr vini menerima pasien

dari ed operan dengan br s pasien rencana operasi di klinis
lembar sio saksi penjelasan tentang tindakan (sio) br s
malah tanda tangan di kolom saksi untuk pasien
PAda tanggal 13/5/2019 Pukul 06.30 dr. Faturahman

Sp.OT informed consent tindakan operasi debridement &
stump amputation repair di kamar 2002/2 an. Shaffira.
Setelah keluarga setuju dan dokter membuat SIO. Dr.
Sp.OT sempat marah karena sehari sebelumnya ayah
pasien komplain tentang penjelasan dokter di IGD klinis
tentang sakit anaknya berbeda dengan penjelasan dr.
Sp.OT. Setelah dilihat di Integrated note, dr. Sp.OT marah
karena diagnosa pasien salah, yang seharusnya "
Traumatic amputation distal phalag V manus dextra". di
IGD ditulis " Open fraktur phalanx distal digiti V manus
dextra
pada pukul 06.00 perawat akan memberikan terapi flek,

obat ternyata habis saat akan diberikan, pemberian klinis
seharusnya pada pukul 06.00, akan tetapi obat baru
masuk pukul 07.30
pada saat dinas malam, pukul 22.00 OT menelfon untuk

menjemput pasien An. I, suster ambar menjemput pada
pukul 22.30, saat sampai di OT suster I perawat OT klinis
mengatakan berkas handover belum siap dan pasien baru
bisa dijemput pukul 23.00
pada saat visit dokter jam 08.30 ditemukan obat
phenitoin masih belum habis, terapi seharusnya habis
dalam 1 jam pemberian (pemasangan pada pukul 06.30),
pada pukul 07.00 infus pump berbunyi (oclusi) pusisi klinis
triway tertutup pada cairan kaen 3A dan tidak ada
rembesan, pada pukul 07.30 makroset infus kaen 3A
dilepas tanpa mengubah posisi triway
Pada tanggal 17.05.19, melakukan operan dinas sama

jaga malam, operan di kamar 2005/2 an. arkan, pasien
observasi dari semalam karena pasien menggunakan
umum keluarga masih berunding, pas operan keluarga
setuju pasien di pindah k picu, keadaan infus pada saat
operan masih jalan atau netes, cuma karena posisi infus
ada di cubiti dan anak gelisah karena kejang, anak aktif klinis
tangannya tidak mau diam, selesai operan , sr.e visit dg
dokter adjie, lihat protap kejang nya belum habis padahal
itu di pasang jam 06 pagi dan harus habis 1 jam , ternyata
infusan lepas (makro set tidak menyambung ke infus
abochat. sehingga obat protap kejang tidak masuk
setengahnya) pasien coba di infus ulang 4x tidak bisa dan
di turunkan ke picu tidak terpasang, hn picu terinfo.
tgl 17.04.2019 08.45 menerima psien baru dari HC

handover dengan zr. eneng. pasien rencana craniotomy,
pasien dr. roland sp.BS psien atas nama anak R. operasi umum
direncanakan operasi pukul 15.00 , tetapi pasien belum
dilakukan cukur rambut kepala.
pada saat operan tgl 20.05.19 jam 08.00 di temukan umum

infusan tidak terpasang iv labeling.
pada tanggal 20/05/2019 pukul 20.30 pada saat
melakukan operan siang ke malam di temukan pasien UMUm
An.Naufal (2005-1) tidak terpasang gelang identitas
pada tanggal 22/05/2019 Sr Dian sedang berdinas pagi dan pukul 09.00 pasien atas nama an Shauqi membel d
pada saat melakukan keliling ruangan operan tgl 22.5.19
jam 20.00 saat mengecek cairan infus di imr tertera rl klinis
3cc/kg/bb tetapi yang terpasang nacl 0.9%
pada saat handover melakukan pemeriksaan suhu 38.4

saat di cek imr pct po terakhir diberikan pukul 14.00. klinis
advice pct po di imr TDS
pada pukul 20.00 saat melakukan operan obat ditemukan
obat ketesse belum masuk sedangkan sharusnya masuk
jam 15.00 saat ditanya kenapa belum masuk karena infus klinis
ganti nacl 0.3% sedangkan nacl 0.3% masuknya pukul
20.30
pada pukul 21.30 keluarga pasien datang ke ns untuk

menanyakan snack jam 21.00 pasien belum datang anak
sudah menangih, konfirmasi gizi "S" kenapa snack belum klinis
datang menurut pihak gizi an R sudah APS padahal an R
masih dirawat
pada pukul 20.30 Sr.A melakukan handover dengan shift

malam, ditemukan An.A plebitis pada infus di tangan kiri
terpasang dua line infus, pivas score 2 infus terpasang di klinis
metakarpal sinistra dan metakarpal dextra, plebitis pada
metakarpal sinistra dengan cairan NaCl 3% (high alert)
pada saat perawqat akan memberikan obat malam pukul umum

24.00 ditemukan lampu kamar 2006-2 mati
Pada tgl 23/5/2019 pukul 11.00 dr. anggia sp.a visit ke

ruangan dan marah ketika mengecek file pasien 2006/2
an. Rofiq pasien dengan diagnosa KAD + DM tipe 1 tidak
di cek GDS 2 jam post puasa karena pasien hari itu minta klinis
APS dan bertepatan pasien banyak yang observasi, pasien
banyak tindakan dan keluarga pasien lain yang komplain
di hari yang sama dan minta APS
pada 07.30 saat mellakukan handover ditemukan anak

mendapatkan diet bubur sedangkan pasien dpata diet klinis
cair
pada jam 22.00 tgl 28 mei 2019. Sr V meminta tolong ke

igd untuk memasang infus pasien anak N no Cm(212045)
dengan diagnosa diare, saat di coba di igd oleh Br W klinis
infusan gagal, Br W menginformasikan dutty, saat itu Br
W memberitahu anak akan di infus oleh perawat Picu Sr
W, tetapi gagal juga
pada tgl 29 mei 19 jam 06.00 Sr V menginfus anak F cm

(093640) anaknya berontak, sampai di pegang oleh 4 klinis
orang tetap berontak, sehingga infusan tidak terpasang
(GAGAL)
padab pukul 05.00 sr rini memfasilitasi pasien untuk
mandi memaki mikrosil, keluarga mau memandikan
sendiri. perawat terlupa memberi tahu bahwa tidak boleh klinis
pakain apapapun. tidak berapa lama sr rini kembali ke
ruangan pasien di pakaikan minyak telon. pasien jadi
mandi 2 kali.
pada pukul 05.00 saat perawat rini menegcek status

pasien saat akan melengkapi form operasi di temukan klinis
hasil lab belum lengkap
pada pukul 21.00 saat melkaukan handover pasien di

ketahuai rescheduel jadwal operasi karna ada operasi cito
hingga 3 kali. dr Robert spOT berhalangan operasi untuk Klinis
jadwal malma karna ada jadwal operasi di rumah sakit
lain. jadi operasi di jadwalkan pagi. Case Manager tiudak
terinfo bahwa pasien di jadwal ulang.
pada pukul 07.00 Sr Rini konfirmasi ke OT fernandes

untuk dr Widya SpOT SIO belu, minta untuk konfirmasi
ulang kepad dokter. tapi sudah di ingatkan lewat Wa. ) Klinis
7.10 Sr mayang menerima telpon dari fernandes, info dari
dr Widya SpTHT bahwa di OT saja. 07.15 konfirmasi bang
hisa untuk SIO bahwa tidak boleh di OT info dr Vidie
pada pukul 07.00 saat perawat ambar akan ambil obat

pagi tizos saat pasien akan turun OT. Obat Tizos tidak ada
dan hanya ada levoplosasin. konfirmasi keluarga apa Klinis
kemarin ada obat yg di amsukan ke infusan oleh perawat.
jawaban keluarga tidak ada.
pada pyukul Sr Rini menerima telpon lab intan
mengatkan PA jaringan pasien acc sipaa. Sr Rini
Menjawab sebentar akan di carikan dullu karana
pasiennya sudah pulang. 08.10 : menelepon registrasi
cita untuk konfirmasi PA jaringan anak alvino acc siapa.
saat di cek acc bela. 08.30 : konfirmasi kembali lab intan
bahwa pa jaringan acc bela. 09.00 : lab menelepon
kembali untuk konfirmasi yang menerima acc krna lab
merasa tidak terinfo bahwa pa jaringan sudah acc., jadi Klinis
pa belum diinput. Sr rini menjawab sebenta di cek dulu
untuk konfirmasi dinas sebelumnya. 10.00 : konfirmasi
registrasi untuk perawat siapa yangt menerima acc pa
jaringan. yang meneriam acc sr yeni. 20.00 : konfirmasi sr
yeni secara langsung apa menerima acc pa jaringa 1 hariu
sebelumnya, Sr yeni menjawab bahwa tidak menerima
acc , tapi yang mengantakan SKD untuk acc ke registrasi sr
yeni
pada tanggal 29 mei jam 21.45 sr vini melakukan scann

obat ke farmasi saat dikonfirmasi diterima oleh farmasi klinis
"M" saat dikonfirmasi jam 23.00 obat akan diantar, obat
datang tidak tepat waktu
pada saat melakukan kontrol keruangan 2006/1 pukul

20.00 tgl 29/5/19 pengunjung diruangan itu melebihi umum
kapasitas seharusnya, pengunjung ada 4 orang
pada tanggal 29/5/2019 setelah operan dinas siang ruang UMUM
CU atap bocor
Pada saat operan dinas pagi tanggal 30/5/2019 jam 08.00
dikamar 2003/2 an. Ramaditya dengan diagnosa GEA + BI
+ Dehidrasi berat, keadaan umum pasien tampak lemas,
akral dingin, turgor kulit tidak elastis, mata cekung,
pasien compos mentis, dehidrasi berat, muntakh 2x :
50cc, BAB cair 4x di pampers : 484cc. pasien sudah di
rehidrasi 400cc renalit dalam 3 jam dan sudah dicoba
pasang infus di ruang 2 kali oleh Sr. Artina dan 2x oleh
duty manager pak Rendy gagal. Pada saat dr. Citra Sp.A
visit pukul 08.30, mendapat advice pindah HCU/PICU
CITO karena pasien dehidrasi berat dan akral dingin. dr. klinis
Citra sp.a marah marah dan komplain karena dokter tidak
diinfokan pasien sudah di pindahkan ke ruangan rawat
inap, karena sebelumnya dr. citra sp.a minta ke dr.
marcella RMO IGD agar pasien dipastikan terpasang infus
di IGD dan rehidrasi renalit dengan NGT di IGD.
konfirmasi dinas malam dengan Sr. Fitri yang menerima
pasien dari IGD jam 06.00 oleh Sr. Permai, pasien datang
ke ruangan belum terpasang NGT, belum di rehidrasi dan
sudah dicoba pasang infus 8x gagal. pasien datang ke IGD
dirujuk dari RS lain karena susah diinfus dan diagnosa
GEA + dehidrasi ringan sedang
Pada tanggal 30.5.19 jam 15.00 sr. dian melakukan cek

IMR untuk memastikan obat yang akan di berikan di sore
hari lengkap. pada saat melakukan cek IMR kamar
2006.5 di temukan ada therapy baru (Rhinos) sudah di
pesan Sr. Artina jam 11 di terma apotek Rena, Perawat klinis
tidak melakukan FU. pada saat di FU ke farmsi (Erika)
mengatakan obat blm ada inputan. perawat dian segera
melakukan fexks ulang dan memastikan obat sudah di
input dan di berikan ke pasien segera.
pada tanggal 30.5.19 sr. dian dinas pagi mendapat kan

advice adri dr. citra, Sp.A untuk an. Shihab di berikan KCL
7,5 ml, KCL di pesan, dan di temuak IMR pasien An.
Syihab di teplel stikr pasien lain di bagian identitas klinis
belakang imr (pada bagian lembar cairan). Farmasi
melakukan konfirmasi dan doble cek. di temukanlah salh
stiker pada pasie TSB.
pada pukul 04.30 menerima pasien dari igd pasien
terpasang cairan infus tidak ada penulisan jam klinis
pemasangan sampai habis jam pemasangan
pada saat perawat akan memberikan terapi obat malam umum

pukul 24.00 ditemukan lampu kamar di bed 2006-2 mati
Divisi Keperawatan
Konseku
ensi
IPD 2A PEDIATRIK
pasien penurunan kesadaran -> pasien

pro ICU -> intubasi ( aktivasi code lapor KU pasien ke incharge dan RMO evis minor
blue )
bp berulang lapor incharge dan lapor RMO evis minor
pinggang saya kena benturan bed yang

didorong sengaja oleh Maintenance lapor HN evis minor
(pak Tedi)
lapor incharge dan lapor farmasi via

farmasi keliru untuk permintaan
telpon untuk mengganti obat yang evis minor
korban salah
farmasi belum mengirim obat lapor icharge lapor pihak farmasi evis minor
segera mengantikan cairan infus dan

jam pemasanagan dan jam pelepasan memberikan keterangan jam evis minor
infus tidak tertulis pada plabot infus pemasangan infus di plabot infus,
lapor incharge
keliru ttd lapor HN evis minor
Keluarga komplain tentang diagnosa

awal pasien --> Diagnosa awal tidak lapor HN dan Duty Manager evis minor
sesuai dengan perintah dr. Sp.OT -->
Perintah keliru silaksanakan
segeramengambil obat ke apotik dan

pengecekan jumlah obat kurang teliti evis minor
memberikannya ke pasien
dokumen handover belum selesai segera menjemput sesaat OT sudah evis minor
dibuat menelfon
pemasangan obat phenitoin tidak mengubah posisi triway ke posisi yang
habis dalam 1 jam, posisi triway seharusnya, menyambungkan kembali evis minor
tertutup, posisi triway dan makroset triway dan makroset
tidak tersambung
pemasangan obat phenitoin tidak

habis dalam 1 jam, posisi triway memperbaiki, dan segera infus jika evis minor
tertutup, posisi triway dan makroset akses sudah tidak bisa masuk.
tidak tersambung
pasien tidak dillakukan cukur rambut

konfirmasi dengan HC evis minor
kepala sebelum tindakan craniotomy
perawat terlupa memasang iv labeling segera memasang iv labeling evis minor
segera memasang gelang identitas evis minor

pasien tidak terpasang gelang identitas
an pukul 09.00 pasien atas nama an Shauqi membelsegera memberikan obat phenitoin
d evis minor
dalam 100 cc nacl 0,9%
mengganti segera cairan sesuai
keliru pemasangan cairaninfus evis minor
instruksi dokter
lapor rmo untuk pemberian pct iv

atau tetap memberitahukan oral saat
obat tidak diberikan evis minor
demam 38.4 advice dokter rmo extra
pct 150mg iv
lapor incharge, lapor rmo untuk
cairan infus keliru diberikan pemberian ketesse tetap masuk atau evis minor
tidak advice tetap masuk di bolus saja
memberikan snack segera setelah

snack malam telat pemberiannya evis minor
dikonfirmasi oleh perawat
infus terpasang 3 hari -> terpasang segera melepaskan infus ditangan evis minor
infus NaCL 3% -> plebitis 2 yang plebitis
lapor incharge dan konfirmasi

lampu kamar 2006-2 mati evis minor
maintenance
advice cek gds tidak dilaksanakan

untuk cek 2 jam post puasa --> langsung cek gds & melaporkan hasil
perawat tidak teliti membaca gds ke DPJP. Minta maaf dan berjanji evis minor
handover dan advice --> pada saat untuk tidak mengulangi kembali.
yang bersamaan banyak keluarga lapor HN
pasien yang komplain dan APS
segera hubungi gizi untuk penggatian

diet salah datang evis minor
diet
lapor incharge lapor dutty dan lapor

infusan gagal evis minor
RMO
infusan gagal lapor icharge l evis minor

pasien mandi 2 kali akan operasi segera mandikan ulang ulang evis minor
segera cek kan hasil lab yang belum

hasil lab belum lengkap evis minor
lengkap
case manager tidak terinfo segera ninfo kan case manager evis minor
SIO belum ada konfirmasi HN evis minor
konfirmasi dinas sebelumnya dan

obat tidak diberikan evis minor
farmasi
PA jaringa tidak terinfut segera konfirmasi dians selanjutnya evis minor
konfimasi farmasi agar obat segera

obat datang telat evis minor
dikirim
memberitahu keluarga bahwa jam

penunggu pasien banyak evis minor
besuk sudah habis
Atap CU Bocor lapor HN dan Maintanen evis minor

Advice rehidrasi dan observasi
rehidrasi di IGD tidak dilaksanakan ---> lapor HN dan Duty Manager evis minor
dokter dan perawat IGD tidak teliti
Therapy baru, Obat terlambat di

berikan ke pasien karen informasi segera memberikan oabt. evis minor
kurang tepat dan tidak di lakukan FU
segera melakukan konfirmasi dan

salah stiker pasien ganti stker dengan nama pasien yang evis minor
seharusnya
tidak ada jam pemasangan infus segera menuliskan jam pemasangan evis minor
lampu kamarmati melaporkan ke inchast dan meintenen evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
evis minor
EVIS minor
evis minor
tas SAC Eror
likely 2 knc reni
likely 4 knc Staf Terkait
likely 4 knc ayu
likely 4 ktd vini

likely 4 ktd Dian
likely 4 ktd yeni
likely 4 ktd mayang
likely 3 knc Artina
likely 4 ktd reni
likely 4 ktd ambar

likely 4 ktd ambar, fitri, reni
likely 4 ktd mayang
likely 4 ktd ayu
likely 4 ktd mayang
likely 4 ktd yeni
likely 4 ktd Dian
likely 4 ktd vini
likely 4 ktd rini

likely 4 ktd rini
likely 4 ktd fitri
likely 4 ktd ariz
likely 4 ktd reni
likely 4 ktd artina
likely 3 knc Rini
likely 3 knc vini
likely 4 ktd vini

likely 3 ktd Rini
likely 4 ktd Rini
likely 4 ktd Rini
likely 4 ktd Rini
likely 4 ktd Rini

likely 4 ktd Rini
likely 4 ktd vini
likely 4 ktd reni
likely 4 ktd Artina

likely 4 ktd Artina
Oabt baru di berikan

likely 3 ktd ariz
lebih dari 1 jam
pesan obat salah stiker

likely 3 ktd Dian
pasien
likely 4 ktd ambar
likely 4 ktd ambat
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktc
likely 4 ktd
likely 4 knc
likely 4 knc
likely 4 knc
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 3 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktd
likely 4 ktc
likely 4 kyc
likely 1 sentinel
likely 1 sentinel
likely 4 ktd

Insident 2a Pediatrik Mei

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Insident 2a Pediatrik Mei

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TANGGAL TANGGAL

NO WARD KEJADIAN DILAPORKAN

1 IPD 2A PEDIATRIK 2 .2.2019 2.2.2019

pukul 08.00 saat memberi obat pagi, pasien mendapat

Pada tanggal 6.2.19 jam 22.00 pasien an. R batuk2 hingga

tanggal 09.20 2019 pukul 18.00 ibu pasien lapor ke nurse

pada tanggal 11-02-2019 jam 07.00 petugas lab

pada tanggal 11-02-2019 Sr Fitri menerima pasien baru

pasien dari HC tanggal 10.02.2019 rencana operasi,

pada tanggal 01.02.2019 hari jumat Sr Dian menerima

pada tanggal 06.02.2019 AC di koridor lorong didepan

pada saat melakukan hand over dan mengecek ke file

pada saat melakukan hand over dengan dinas siang ke

pada tanggal 16 februari 2019 Sr Dian menerima pasien

pada tanggal 09-02-2019 pukul 20.00 Sr Dian menerima

pada tanggal 18.02.2019 pukul 08.00 Sr Dian menjemput

pada saat melakukan hand over dengan Br Angga dari Igd

pada tanggal 09.02.2019 melakukan operan dinas dengan

pada saat menerima pasien baru dari ED operan dengan Insiden

pada pukul 18.00 pada saat Sr Rini memasang infus di

pada jam 21.00 petugas lab mengantar banyak hasil lab

Pada tanggal 04.02.2019 operan dengan dinas malam

pada tanggal 2-2-2019 jam 05.00 Sr M dan Sr R meu mau

pasien diantar oleh perawat onti 3a ke 2009-5 saat

saat handover pagi suster evis dan suster rini

pasien baru dari ED diantar oleh Br Angga pasien post

pada pukul 15.00 Sr Dian menerima telfon OT pasien atas

pada tgl 27/2/2019 pukul 18.00 menjemput pasien di OT,

pada tgl 27/2/2019 pukul 18.00 menjemput pasien di OT,

pada tanggal 1/2/2019 jam 09.00 Sr. Epin mendampingi

Pada saat perawat sedang di nurse station, ibu pasien

PAsien sudah ACC Pulang dari DPJP, pada saat Sr.Mayang

pada saat menyiapkan obat paracetammol perawat lupa

pada saat dinas pagi tanggal 02/02/2019 ditemukan

mengkoreksi kebutuhan dan advice dokter kembali da INSIDEN

pada saat menerima pasien baru dari HC handover

pada saat akan memberikan terapi obat siang di kamar INSIDEN

pada tanggal 28/2/2019 saat operan dinas pagi dari dinas

Pada saat melakukan handover dinas pagi, ditemukan

set iv > kemasan mikro set terbuka

kehilangan anting lapor segera incharge dan HN evis minor

Petugas lab keliru saat memberikan

perawat ED yang memasang Fc tidak

DPJP tidak konsisten dalam pembuatan

lapor incharge agar incharge

perawat ED yang memasang infus tidak

banyak pengunjung pada saat jam

penulisan di IMR tidak lengkap segera melengkapi IMR evis minor

hasil lab terlewat lapor segera lapor dpjp evis minor

darah PRC kadaluarsa -> darah PRC .4

sp lab post op belum dibuat -> perawat

medication eror --> Obat telat

tempat obat tertukar dengan plastik

pasien naik ke ruangan tanpa

ketidaklengkapan identitas penyiapan

keliru waktu pemberian --> obat

serah terima pasien baru --> form

Penulisan pemesanan cairan infus

Memasukan cairan infus kedalam

likely 3 ktd mayang

likely 4 ktd ayu

likely 4 ktd Ariz

likely 4 ktd Fitri

likely 4 ktd fitri