Seleksi Kejurnas

PENGURUS PROVINSI
PERSATUAN ATLETIK SELURUH INDONESIA

NUSA TENGGARA BARAT
Sekretariat : TGH. Saleh Hambali No. 9 Dasan Cermen, Mataram NTB
Telp. 0370 – 637333, Fax. 0370 – 636555 Email : atletikntb2019@gmail.com
Mataram, 17 Juni 2019

Nomor : 023/PASI-NTB/VI/2019
Lamp. : 1 (satu) gabung
H a l : Seleksi Atlet Persiapan Kejurnas U-18, U-20 dan Senior
Kepada :
Yth. 1. Pengurus Pengkab./Pengkot PASI se - NTB
2. Pengelola PPLP/PPLPD NTB
3. Klub Atletik se - NTB
masing - masing
di –
Tempat
Dengan hormat, dalam rangka pelaksanaan Program Kerja Pengurus Provinsi Persatuan Atletik
Nusa Tenggara Barat Tahun 2019 dan Peringatan Hari Bhayangkara ke – 73 Tahun 2019, Pengprov
PASI NTB bekerjasama dengan Polda NTB akan melaksanakan Seleksi Atlet untuk Persiapan
Kejurnas U-18, U-20 dan Senior sebagai salah satu Babak Pra Kualifikasi PON XX Tahun 2020.
Untuk persiapan kegiatan dimaksud, disampaikan hal – hal sebagai berikut :
1. Seleksi akan dilaksanakan pada hari Minggu, tanggal 7 Juli 2019 mulai pukul 07.30 Wita s.d
selesai di GOR 17 Desember Mataram;
2. Batasan Usia:
a. U-18 (Usia di bawah 18 tahun) adalah atlet kelahiran mulai 1 Januari 2002 s.d 31 Desember
2005;
b. U-20 (Usia di bawah 20 tahun) adalah atlet kelahiran mulai 1 Januari 2000 s.d 31 Desember
2001;
c. Senior adalah atlet kelahiran mulai 1 Januari 1984 s.d 31 Desember 1999.
3. Peserta adalah atlet-atlet binaan yang didaftarkan oleh Pengkab./Pengkot PASI, PPLP/PPLPD
NTB dan Klub Atletik. Atlet yang tergabung dalam Pelatda Mayung Utama dan Pelatda Mayung
Harapan tidak diperkenankan mengikuti Seleksi ini;
4. Keabsahan peserta dibuktikan dengan Akte Kelahiran, Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), dan
Raport Asli serta Foto Copy yang sudah dilegalisir oleh pihak yang berwenang atau foto copy
elektronik. Tidak ada diskusi lanjutan terkait keabsahan;
5. Setiap Nomor Perlombaan minimal diikuti oleh 4 orang atlet;
6. Setiap Pengkab./Pengkot PASI, PPLP/PPLPD NTB dan Klub Atletik tidak dibatasi
mengikutsertakan atletnya di setiap Nomor Perlombaan;
7. Setiap Atlet maksimal hanya boleh mengikuti 3 Nomor Perlombaan;
PENGURUS PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT
8. Atlet yang sudah terdaftar, setelah Pertemuan Teknis (pendaftaran terakhir), harus/wajib turun
mengikuti perlombaan sesuai nomor yang didaftarkan. Jika tidak turun dengan alasan apapun,
maka atlet tersebut tidak boleh turun di nomor berikutnya;
9. Nomor Perlombaan setiap Kategori sebagaimana terlampir;
10. Form Entry By Name sebagaimana terlampir;
11. Setiap Atlet yang memenuhi daftar limit waktu Kualifikasi PON, akan diberikan kesempatan untuk
mengikuti Kejurnas U18, U20 dan Senior 2019;
12. Pendaftaran sudah harus diterima oleh Pengprov. PASI NTB paling lambat tanggal 3 Juli 2019
Pukul 16.00 Wita melalui email : atletikntb2019@gmail.com
13. Akomodasi, konsumsi dan transportasi menjadi tanggungan masing – masing peserta;
14. Pertemuan Teknis akan dilaksanakan pada hari Jumat tanggal 5 Juli 2019 mulai pukul 06.00 Wita
s.d selesai di GOR 17 Desember. Informasi ini sekaligus sebagai Undangan Pertemuan Teknis.
15. Apabila terdapat hal – hal yang kurang jelas, dapat menghubungi Saudara I Gusti Gede
Karangasem melalui CP. 081220637497;
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasama yang baik disampaikan terima kasih.
Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Kepolisian Daerah NTB di Mataram;
2. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi NTB;
3. Ketua Umum KONI Provinsi NTB;
4. Ketua Umum KONI Kab./Kota se-NTB.
PENGURUS PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT
FORMULIR PENDAFTARAN ATLET

Formulir harus sudah diterima Pengprov PASI NTB paling lambat tanggal:
3 Juli 2019, Pukul 16.00 Wita melalui email : atletikntb2019@gmail.com
TIM : …………………
KATEGORI U-18
L/ TGL/BLN/THN NOMOR LOMBA, PRESTASI TERBAIK

NO NAMA LENGKAP
P LAHIR 2018 / 2019
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst
…………………., ………………….. 2019
OFFICIAL TIM,
Ttd, stempel
(Nama Lengkap)
HP. ………………………….
*Form ini bisa diketik ulang dengan format yang sama
PENGURUS PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT

TIM : …………………
KATEGORI U-20

NO NAMA LENGKAP
P LAHIR 2018 / 2019
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst
…………………., ………………….. 2019
OFFICIAL TIM,
Ttd, stempel
(Nama Lengkap)
HP. ………………………….
PENGURUS PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT

TIM : …………………
KATEGORI SENIOR

NO NAMA LENGKAP
P LAHIR 2018 / 2019
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
dst
…………………., ………………….. 2019
OFFICIAL TIM,
Ttd, stempel
(Nama Lengkap)
HP. ………………………….
PENGURUS PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR PERLOMBAAN
1. Kategori U18
a. 100 M Putra/Putri
b. 200 M Putra/Putri
c. 400 M Putra/Putri
d. 800 M Putra/Putri
e. 1500 M Putra/Putri
f. 400 Gw Putra
g. Lompat Jauh Putra/Putri
h. Tolak Peluru Putra Putri
2. Kategori U20
f. 5000 M Putra/Putri
g. 400 Gw Putra
h. Lompat Jauh Putra/Putri
i. Tolak Peluru Putra Putri
3. Kategori Senior
f. 5000 M Putra/Putri
g. 400 Gw Putra
h. Lompat Jauh Putra/Putri
i. Tolak Peluru Putra Putri
Mataram, 17 Juni 2019

Seleksi Kejurnas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anda mungkin juga menyukai

Seleksi Kejurnas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Seleksi Kejurnas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGURUS PROVINSI

PERSATUAN ATLETIK SELURUH INDONESIA

Mataram, 17 Juni 2019

Tembusan disampaikan kepada Yth:

FORMULIR PENDAFTARAN ATLET

L/ TGL/BLN/THN NOMOR LOMBA, PRESTASI TERBAIK

…………………., ………………….. 2019

FORMULIR PENDAFTARAN ATLET

L/ TGL/BLN/THN NOMOR LOMBA, PRESTASI TERBAIK

…………………., ………………….. 2019

FORMULIR PENDAFTARAN ATLET

L/ TGL/BLN/THN NOMOR LOMBA, PRESTASI TERBAIK

…………………., ………………….. 2019

Anda mungkin juga menyukai