IDENTITAS PASIEN

Nama : By. Rina

Umur : 26 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Banuhampu, Agam

Tanggal masuk : 26 Juli 2016

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Munath berulang sejak 3 hari yang lau

Riwayat Penyakit Sekarang :

- NBBLR 2100gr, PBL 48cm, lahir 26 hari lalu SC ai kurang bulan, langsung

menangis(partus luar), ketuban hijau jumlah biasa.

- Muntah berulang sejak usia 3 hari, awalnya berisi ASI, kemudian kehijauan dan akhirnya

kecoklatan, frekuensi 1-3x/hari jumlah 2-5 sendok makan/ kali muntah, tidak menyemprot.

- Tampak kuning sejak umur 3 hari, makin lama makin bertambah hingga kaki.

- Tampak kembung sejak usia 1 minggu, bertambah kembung sejak 7 hari yang lalu.

- Anak tampak kurang aktif sejak 5 hari terakhir.

- Vit K sudah diberikan.

- Riwayat ibu demam, keputihan, dan nyeri BAK selama hamil dan menjelang persalinan

tidak ada.

- Buang air kecil jumlah dan warna biasa.

- Meconium sudah keluar, setelah itu tidak lancer lebih kurang 1 kali tiap 3-5 hari.
- Pasien lahir di RSAM langsung dirawat sejak lahir, telah dilakukan foto polos tanggal 12

juli 2016, dengan hasil suspek atresia duodenum, telah dilakukan pemeriksaan labor dan

didapatkan Hb: 8,1gr/dl, leukosit : 10.100/mm3. Trombosit 5000/mm3, pasien sudah

mendapatkan terapi IVFD aminofusin 45cc/jam, ceftriaxone 1x20mg IV, transfusi PRC 2x,

trombosit 2x, FFP3x, terakhir transfusi 3 hari yang lalu. Kemudian di rujuk ke RSUP DR.

M. Djamil Padang dengan keterangan suspek atresia duodenum+BBLR+ sepsis

neonatorum+ suspek sindrom down.

Riwayat Persalinan :

G1P0H0A0

Presentasi : Kepala

Penyakit selama kehamilan : Tidak ada

Pemeriksaan selama kehamilan : sekali sebulan dengan bidan praktek swasta, ke Sp.OG

satu kali saat hamil 5 bulan

Tindakan selama kehamilan : tidak ada

Kebiasaan ibu selama hamil : tidak ada

Lama hamil : HPHT: 10 Oktober 2015

TM : 17 Juli 2016

Kesan: kurang bulan

Pemeriksaan sewaktu hamil :

Tekanan darah : 120/80

Suhu : lupa

Hb : lupa

Leukosit : lupa
 Gula darah : lupa

Golongan darah :A

Riwayat persalinan :

BB ibu : 55kg

Persalinan di : RSAM bukittinggi

Jenis persalinan: SC TPP

Ketuban : dipecahkan, keruh, jumlah biasa.

Dipimpin : dokter kebidanan

Indikasi : bekas SC

Keadaan bayi saat lahir :

Lahir tanggal : 30 Juni 2016

Jenis kelamin : perempuan

Jam : 01.59 WIB

Kondisi saat lahir : hidup

Pemeriksaan Fisik

Keadaan : berat
Berat Badan : 2100 gram
Frekuensi Jantung : 140 x
Frekuensi Nafas : 48x
Panjang Badan : 48cm
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Ada
Anemis : Ada
Suhu : 37,50C
Kepala : Bulat, simetris, Ubun-ubun besar 1,5 x 1,5 cm, Ubun-ubun kecil 0,5 x 0,5
cm, jejas tidak ada
Mata : konjungtiva pucat, sklera ikterik
Telinga : low seat ear
Hidung : Nafas cuping hidung tidak ada
Mulut : mukosa dan bibir basah, palatum letak tinggi.
Leher : JvP sukar dinilai
Thorak Bentuk : normochest, simetris
Jantung: irama teratur, bising pansistolik grade 3/6 di RIC IV.
Paru : Bronkovesikular, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Permukaan datar, kondisi lemas, hati ¼-¼, limpa S0, tali pusat segar
Umbilikus : hipereremis tidak ada
Genitalia : kelainan tidak ada,
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik
Kulit : teraba hangat,
Anus : Ada
Tulang : Tidak ada kelainan
Reflek Neonatal : Moro + menurun, Rooting +menurun , Isap +menurun , Pegang
+menurun
Ukuran Lingkar kepala: 31cm
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar perut : 29 cm
Panjang lengan : 11 cm
Panjang kaki : 16 cm
Kepala-simpisis: 27 cm
Simpisis – kaki : 21 cm
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8 mg/dl
Leukosit : 7.700/mm3
Diff. Count : 0 / 1 / 3 / 34 / 61 / 1
Trombosit : 24.000/mm3
Bilirubin total : 38,5 mg/dl
Bilirubin Indirek : 29,3 mg/dl
 Bilirubin Direk : 9,2mg/dl

Diagnosis Kerja
Suspek stenosis duodenum
Hiperbilirubinemia ec suspek sepsis
Suspek late onset sepsis
Penyakit jantung bawaan ec suspek VSD
Suspek sindrom down
Suspek hipotiroid kongenital
Rencana Terapi :
- Sementara puasa
- IVFD PG2 150cc/kg/hari 13cc/jam
- Meropenem 3x40mg IV
- Amikasin 3x20mg IV