PEDOMAN PELAYANAN

KOMITE MEDIS
UPT. RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI
TAHUN 2018

Disusun oleh :
TIM PENYUSUN

Alamat : Jalan Veteran no 48 kediri

Telp/ fax : (0354) 771062, (0354) 773479
Email : kustakediri@yahoo.co.id
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG.

Komite Medis merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di Rumah
Sakit oleh Direktur Rumah Sakit, tapi bukan merupakan wadah perwakilan staf
medis , seperti yang tertuang dalam Permenkes No 755 tahun 2011.
Komite Medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola
klinis ( clinical governance ) agar staf medis di rumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial , penjagaan mutu profesi medis
dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.

1.2. TUJUAN.
Program Kerja Komite Medis dibuat untuk mengatur tata kelola klinik yang
baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan
terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medis di rumah sakit dalam
rangka peningkatan profesionalisme staf medis.

1.3. RUANG LINGKUP.

Komite Medis Rumah Sakit Kusta Kediri adalah organisasi non struktural
yang memiliki tanggungjawab menjaga pelayanan medis di Rumah Sakit berjalan
dengan baik, bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien dengan cara menjaga
dokter yang berpraktek di rumah sakit memiliki kompetensi yang baik, menjaga
mutu dan memiliki etika dan disiplin yang baik. Jadi ruang lingkup pelayanan
Komite medis dapat diringkas hanya menjadi 3 hal yaitu kredensial dokter, menjaga
mutu profesi dokter dan menjaga etik dan disiplin dokter.

1.4. BATASAN OPERASIONAL.

Komite Medis tidak menjadi wadah perwakilan staf medis, sehingga tidak
mengatur atau menjadi saluran aspirasi staf medis dari segi administrasi dan
kepegawaian.

1.5. LANDASAN HUKUM .

1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan No 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis.
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 1419/MENKES/PER/X/2005 tentang
Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang
Standar Pelayanan Kedokteran.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik RS.
9. Peraturan Menteri Kesehatan No 5025/MENKES/PER/IV/2011 tentang
 Registrasi dan Perijinan Praktek.
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Komite Medis dibentuk oleh Kepala Rumah Sakit, dengan struktur organisasi
atau ketenagaan terdiri dari :
1. Ketua Komite Medik
2. Sekretaris Komite Medik
3. Ketua Subkomite Kredensial dan anggota
4. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu Profesi dan anggota
5. Ketua Subkomite Etik dan Disiplin Profesi dan anggota

2.1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA.

NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI JUMLAH

KEBUTUHAN
Ketua Komite Medis Dokter Umum/ - 1
Spesialis
Sekretaris Komite Medis Dokter Umum / - 1
Spesialis
Ketua Sub Komite Kredensial Dokter Umum/ Pelatihan 1
Spesialis Kredensial
Ketua Sub Komite Peningkatan Dokter Umum / Pelatihan Mutu 1
Mutu Spesialis dan Audit Medik

Ketua Sub Komite Etik Medis Dokter Umum / - 1

Spesialis
2.2. DISTRIBUSI KETENAGAAN.

Berdasarkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Kusta Kediri

nomor 445/ 948/102.6/2018 tentang Komite Medis dan Sub-sub Komite Rumah Sakit
Kusta Kediri tahun 2018, maka ketenagaan di Komite Medis adalah :
NO JABATAN NAMA
1. Ketua Komite Medik dr. Dyah Novi W
2 Sekretaris Komite Medik drg. Sinta Kurniawati
3 Bendahara dr. Niluh Wijayanti
4 Ketua Sub Komite Kredensial dr. Anggraini Sp.PD
5 Anggota dr. Galuh Pradhi, M.MRS
6 dr. Eka Rendy
7 drg. Nur Cecilia Herdianti
8 Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu DR.dr. Tri Maharani, Sp.EM
9 Anggota dr. Bram Mustiko Sp.OG
10 dr. Niko Sukmawan, Sp.KK
11 dr. Christophorus Nicholas
12 Ketua Sub Komite Etik Medis dr. Sujut Winartoyo, Sp.THT-KL
13 Anggota dr. Darwan Triyono, Sp.M
14 dr. Zahruddin Ahmad
15 dr. R. Dwi Hendradianko
 BAB III
STANDAR FASILITAS

Ruang Komite Medis :

- Meja tamu
- Kursi sofa
- Meja Kerja
- Kursi kantor
- Telepon
- Whiteboard
- Lemari arsip
- Rak besi susun 4
 BAB IV
TATA LAKSANAKAN PELAYANAN
Berdasarkan Permenkes No 755 tentang Penyelenggaraan Komite Medik,
tugas Komite Medik adalah melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi, dan
menegakkan disiplin profesi serta merekomendasikan tindak lanjutnya kepada kepala
rumah sakit; sedangkan kepala rumah sakit menindaklanjuti rekomendasi komite
medik dengan mengerahkan semua sumber daya agar profesionalisme para staf
medis dapat diterapkan di rumah sakit.

4.1. TUGAS KOMITE MEDIS.

Komite medis bertugas menegakkan profesionalisme staf medis yang bekerja
di rumah sakit. Komite Medis bertugas melakukan kredensial bagi seluruh staf medis
yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit, memelihara kompetensi dan
etika para staf medis, dan mengambil tindakan disiplin bagi staf medis.
Tugas lain seperti pengendalian infeksi nosokomial , rekam medis, dan
sebagai nya dilaksanakan oleh direktur rumah sakit melalui komite lain , dan bukan
oleh komite medis.
Komite medis melaksanakan tugasnya melalui 3 hal utama yaitu :
a. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering
to the profession), dilakukan melalui subkomite kredensial;
b. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah
memperoleh izin (maintaining professionalism), dilakukan oleh
subkomite mutu profesi melalui audit medis dan pengembangan profesi
berkelanjutan (continuing professional development);
c. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan
izin melakukan pelayanan medis (expelling from the profession),
dilakukan melalui subkomite etika dan disiplin profesi.
Dengan demikian , tugas-tugas lain diluar tugas diatas yang terkait dengan
pelayanan medis bukanlah menjadi tugas komite medis, tetapi menjadi tugas
kepala rumah sakit dalam mengelola rumah sakit.

4.2. HUBUNGAN KOMITE MEDIS DENGAN PENGELOLA RUMAH

SAKIT.
Ketua komite medis bertanggungjawab kepada kepala rumah sakit. Disatu
pihak kepala rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan segala sumber daya
agar komite medis dapat berfungsi dengan baik untuk menyelenggarakan
profesionalisme staf medis. Dilain pihak komite medis memberikan laporan
tahunan dan laporan berkala tentang kegiatan keprofesionalan yang dilakukan
kepada kepala rumah sakit . Dengan demikian lingkup hubungan antara kepala
rumah sakit dengan komite medis adalah dalam hal-hal yang menyangkut
profesionalisme staf medis saja.
Untuk mewujudkan tata kelola klinik yang baik , kepala rumah sakit
bekerjasama dalam hal pengaturan kewenangan melakukan tindakan medis di
rumah sakit . Kerjasama tersebut dalam rekomendasi pemberian kewenangan
klinis untuk melakukan pelayanan medis dan rekomendasi pencabutannya oleh
komite medis.
Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, professional, dan
aman bagi pasien sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan
masalah keprofesian. Kepala rumah sakit bekerjasama dengan komite medis untuk
pengaturan layanan medis ( medisal staff rules and regulation ) agar pelayanan
yang profesional terjamin mulai saat pasien masuk rumah sakit hingga keluar
rumah sakit .

4.3. SUB KOMITE KREDENSIAL.

1. Tujuan
a. Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa
staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit
kredibel.
b. Tujuan Khusus
 Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan
akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit.
 Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis ( clinical privilege )
bagi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah
sakit sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/ kedokteran gigi yang
ditetapkan oleh kolegium Kedokteran/ Kedokteran Gigi Indonesia.
 Dasar bagi kepala rumah sakit untuk menerbitkan surat penugasan
klinis ( clinical appointment ) bagi setiap staf medis untuk
melakukan pelayanan medis di rumah sakit.
 Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi
rumah sakit di hadapan pasien, yayasan dan stakeholder rumah
sakit lainnya.
2. Konsep
a. Konsep Dasar
Setiap staf medis yang bekerja di rumah sakit adalah staf medis yang
benar-benar kompeten. Kompetensi ini meliputi 2 aspek yaitu kompetensi
profesi medis ( terdiri dari pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku profesi )
 dan kompetensi fisik dan mental.
Untuk menentukan kompetensi seorang staf medis maka dilakukan
proses kredensialing. Ada 2 alasan utama mengapa kredensialing dilakukan,
yang pertama banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah
seseorang mendapat sertifikat kompetensi dari kolegium, misalnya
perkembangan ilmu; faktor kedua adalah kesehatan fisik atau mental.
Setelah melalui proses kredensialing maka seorang staf medis akan
mendapatkan izin untuk melakukan serangkaian pelayanan medis yang
dikenal dengan istilah kewenangan klinis ( clinical privilege ).

3. Mekanisme
Mekanisme kredensial adalah tanggung jawab komite medis yang
dilaksanakan oleh subkomite kredensial. Proses kredensial dilaksanakan dengan
semangat keterbukaan, adil, objektif sesuai dengan prosedur dan terdokumentasi.
Dalam melakukan kredensial, sub komite kredensial melakukan
serangkaian kegiatan termasuk didalamnya adalah :
 Menyiapkan instrumen yang dibutuhkan meliputi :
 Kebijakan Rumah Sakit tentang Kredensial dan Kewenangana Klinis
 Pedoman Penilaian Komptetensi Klinis
 Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap
spesialisasi medis
 Daftar Mitra bestari
 Buku putih ( white paper) untuk setiap
pelayanan medis
 Formulir-formulir yang dibutuhkan
 Menyusun tim mitra bestari
 Melakukan penilaian kompetensi sorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis tertentu.
 Menerbitkan rekomendasi kepada direktur tentang lingkup kewenangan
klinis seoang staf medis.

4. Keanggotaan
Subkomite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri atas 2 orang staf medis
yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment ) di rumah sakit
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya
sekurang-kurangnya terdiri dari ketua dan sekretaris yang ditetapkan dan
bertanggungjawab kepada ketua komite medik.
5. Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur
rumah sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapai bahan-bahan pendukung
(mis : bukti sertifikat).
b. Berkas permohonan medis yang telah lengkap disampaiakn oleh direktur
kepada komite medik.
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi
oleh pemohon.
6. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ad- hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper).
7. Sub komite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia ad
hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang
disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
8. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen :
- Kompetensi
- Kognitif
- Afektif
- Psikomotor
- Kompetensi fisik.
- Kompetensi mental / perilaku
- Perilaku Etis ( etichal standing )
9. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan
praktik
10. Daftar rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege ) diperoleh
dengan cara :
- Menyusun daftar keweangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari
setiap kelompok staf medis.
- Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan dafar
rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege )
- Mengkaji ulang daftar trincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodic
11. Rekomendasi pemberian kewenangan kloinis dilakukan oleh komite medis
berdasarkan masukan dari subkomite kredensial
12. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis ( clinical appointment ), dengan rekomendasi berupa :
- Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan.
 - Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah
- Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
- Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu
- Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah / dimodifikasi
- Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
13. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi
atau menambahkan kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan
permohonan kepada komite medis melalui direktur rumah sakit. Selanjutnya
komite medis menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui
mekanisme pendampingan (proctoring).
14. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis
- Pendidikan
- Perizinan (lisensi)
- Kegiatann menjaga mutu profesi (mis : Menjadi anggota organisasi
profesi)
- Kualifikasi personal :
 Riwayat disiplin dan etik profesi’
 Keanggotaan dalam perhimpunan
profesi yang diakui
 Keadaan sehat jasmanai dan
mental
 Riwayat keterlibatan dalam tindak
kekerasan
- Pengalaman di bidang keprofesian
- Riwayat tempat praktek terdahulu
- Riwayat tuntutan medis oleh pasien selama menjalankan profesi
15. Berakhirnya kewenangan klinis , bila surat penugasan klinis (clinical
appointment) habis masa berlakunya, dan harus dilakukan rekredensial
16. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan
klinis dilakukan dengan pertimbangan :
- Terjadi gangguan kesehatan baik fisik maupun mental
- Terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau
- Ada tindakan disiplin dari Komite medik
4.4. SUB KOMITE MUTU PROFESI.
1. Tujuan Tujuan Umum
Menjaga mutu profesi medis semua staf medis yang bekerja di rumah sakit
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf
medis yang bermutu, kompeten, etis dan professional
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi dan kewenangan klinis
c. Mencegah terjadinya kjadian yang tidak diharapkan
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan,
maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus

3. Konsep
Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian
mutu profesi melalui : Memantau kualitas , misalnya morning report, kasus sulit,
ronde ruangan, kasus kematian, audit medis, dan journal reading.
Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat, aktifitas
pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.

4. Keanggotaan.
Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis
yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment ) di rumah sakit
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya
sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota , yang
ditetapkan dan bertanggungjawab kepada ketua komite medik.

5. Mekanisme Kerja
a. Audit Medis
Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan
seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam hal terdapat laporan kejadian
dengan dugaan kelalaian seorang staf medis , mekanisme yang digunakan
adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis.
Audit medis dilakukan degan mengedepankan respek terhadap semua staf
medis ( no blaming culture ), dengan cara tidak menyebutkan nama ( no
naming ), dan tidak mempermalukan ( no shaming ).
Audit medis yang dilakukan rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi secara
sistemik yang melibatkan mitra bestari yang terdiri dari kegiatan peer-review,
surveillance, dan asesment terhadap pelayan medik di rumah sakit.
Secara umum , pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 peran penting,
yaitu :
• Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-
masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit
• Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetesi yang
dimiliki
• Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis
• Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan perubahan
/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medik.
Audit medis dapat dilakukan dengan cara melakukan siklus perbaikan terus menerus
seperti tercantum dibawah ini:

Berdasarkan siklus diatas maka langkah-langkah pelaksanaan audit

medis
dilaksanakan sebagai berikut :
(i) Pemilihan topic yang akan dilakukan audit
(ii) Penetapan standard an criteria
(iii) Penetapan jumlah kasus /sampel yang akan diaudit

12
 (iv) Membandingkan standar / kriteriadengan pelaksanaan pelayanan
(v) Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar criteria
(vi) Menerapkan perbaikan
(vii) Rencana reaudit
6. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis .
(1) Sub Komite mutu profesi menentukan pertemuan - pertemuan ilmiah yang
harus dilaksanakan oleh masing - masing kelompok staf medis dengan
pengaturan - pengaturan waktu yang disesuaikan.
a. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara
lain meliputi kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian (death
case), kasus sulit, maupun kasus langka.
b. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan
daftar hadir
c. peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin
profesi
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumentasi/arsip dari subkomite
mutu profesi.
e. Subkomite mutu profesi bersama - sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan - kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite
mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai
narasumber dan peserta aktif.
f. Setiap kelompok staf medis wajib menetukan minimal satu kegiatan
ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi
pertahun.
g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan dan
penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan
mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi.
h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan - kegiatan ilmiah yang
dapat diikuti oleh masing - masing staf medis setiap tahun dan tidak
mengurangi hari cuti tahunannya.
i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap
permintaan staf medis sebagai asupan kepada direksi
(2) Membatasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis yang
Membutuhkan.
a. Subkomite mutu Profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.
b. Komite medis berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit
untuk memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk
 proses pendampingan (proctoring) tersebut.

4.5. SUB KOMITE ETIK MEDIS.

1. Tujuan.
Subkomite etika medis profesi pada komite medis di rumah sakit dibentuk
dengan tujuan :
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi
syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan
asuhan klinis (clinical care)
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah
sakit.
2. Konsep
a. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakit
harus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran kinerja
professional yang baik, sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi
yang baik. Dengan kinerja professional yang baik tersebut pasien akan
memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif.
b. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan
melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan
upaya pendisiplinan berperilaku professional staf medis di lingkungan
rumah sakit.
c. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam
pengmbilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja
yang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan
keputusan etis tersebut.
d. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah
sakit merupakan upaya pendiplinan oleh komite medis terhadap staf
medis di rumah sakit yang bersangkutan sehingga pelaksanaan dan
keputusan ini tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses
penegakan disiplin profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan
etika medis di organisasi profesi kedokteran di lembaga pemerintah,
penegakan etika medis di organisasi profesi, maupun penegakan hokum.
e. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah
penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib
kepegawaian pada umumnya.
f. Subkomite ini memiliki semangat yang berlandaskan antara lain :
1. Peraturan internal rumah sakit
2. Peraturan internal staf medis
3. Etik rumah sakit
 4. Norma etika medis dan norma - norma bioetika
g. Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf medis antara
lain:
1. Pedoman pelyanan kedokteran di rumah sakit
2. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit
3. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit.
4. Pedoman syarat - syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis
(white paper) di rumah sakit.
5. Kode etik kedokteran Indonesia.
6. Pedoman perilaku professional kedokteran (buku penyelenggaraan
praktik kedokteran yang baik).
7. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia.
8. Pedoman pelayanan medis/klinik
9. Standar prosedur operasional asuhan medis.
3. Keanggotaan
Sub Komite Etika medis di rumah sakit terdiri atas sekurang -
kurangnya 2 orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical
appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin profesi sekurang -
kurangnya terdiri dari ketua dan sekretaris, dan yang ditetapkan oleh dan
bertanggungjawab kepada ketua komite medis.
4. Mekanisme Kerja.
Kepala rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme
kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan komite medis.
Selain itu kepala/direktur rumah sakit bertanggungjawab atas tersedianya
berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh
ketua subkomite etika dan disiplin profesi. Panel terdiri dari 3(tiga) orang staf
medis atau lebih dalam jumlah ganjil denagn susunan sebagai berikut :
1. 1 (satu) orang subkomite etik disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu
yang berbeda dari yang diperiksa.
2. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit,
baik atas permintaan komte medis dengan persetujuan kepal/direktur
rumah sakit atau kepala/direktur rumah sakit terlapor.
Panel tersebuit dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar
rumah sakit. Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit
mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi
komite medis.
 5. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional.
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku professional
adalah sebagai berikut :
6. Sumber Laporan
a. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain :
 Manajemen rumah sakit.
 Staf medis lain
 Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan
 Pasien atau keluarga pasien
b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari :
 Hasil konferensi kematian
 Hasil konferensi klinis
7. Dasar dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal hal yang menyangkut, antara
lain :
1. Kompetensi klinis
2. Penatalaksanaan kasus medis
3. Pelanggaran obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan
kedokteran di rumah sakit
4. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien

8. Pemeriksaan
a.  Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi
b.  Melalui proses pembuktian
c.  Dicatat oleh petugas sekretariat komite medis
d.  Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut
e.  Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
f.  Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifar
tertutup dan pengambilan keputusannya bersift rahasia
.
9. Keputusan.
a. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi
diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit.
b. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang
bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti
baru kepada subkomite etika dan disiplin yang kemudian akan membentuk
panel baru. Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada direksi rumah
sakit melalui komite medis.
10. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional.
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh
subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa :
a. Peringatan tertulis
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinicalprivilege) sementara atau selamanya.
11. Pelaksanaan Keputusan
Keputusan subkomite etika dan disiplin profesibtentang pemberian tindakan
disiplin profesibdiserahkan kepada kepala/direktur rumah sakit oleh ketua komite
medis sebagai rekomendasi, selanjutnya kepala/direktur rumah sakit melakukan
eksekusi
12. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran
Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran
dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, symposium, lokakarya,
dsb yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit pendidikan dan
latihan, komite medis, dan sebagainya.
13. Pertimbangan Keputusan Etis.
14. Staf medis dapat meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus
pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medis.
Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus
dengan mengikutsertakan pihak - pihak terkait yang kompeten untuk memberikan
pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut
 BAB V
KEGIATAN POKOK
a. Perspektif Pelanggan
NO RINCIAN SASARAN CARA JADWAL KET
KEGIATAN MELAKSANAKAN
KEGIATAN
1 Resume 100 % Akhir
tahun
2 Formulir 100 % Bekerja sama Akhir
pemberian dengan Rekam tahun
informasi oleh Medis
DPJD
3 Informed consent 100% Akhir
tahun

b. Perspektif Program Internal

NO RINCIAN SASARAN CARA JADWA KET

KEGIATAN MELAKSANAK L
AN KEGIATAN
1 Sub Komite - Semua Sesuai permintaan
Kredensial dokter
- Kredensial baru
dokter baru - Dokter
- Rekredensial yang
dokter lama belum
punya
SPK
2 Sub Komite Mutu
Profesi
- Visite Bersama 52x / tahun Tiap Senin
- Laporan Kasus 52x / tahun Tiap Senin
Morbiditas
- Laporan Kasus Sesuai Sesuai kasus
Mortalitas pasien
- Audit Medis Sesuai kasus
Sesuai
pasien
3 Sub Komite Etik
Profesi
- Menangani Semua Sesuai kasus
Kasus Etik kasus etik
- Pembinaan Etik yg terjadi
 dan Disipilin
Sesuai Sesuai kasus
kasus
4 Pengurus Komite
Medis
- Rapat dokter Sesuai Sesuai keadaan
dengan Direksi keadaan
- Rapat Pengurus Tiap hari Rabu
Komite Medik 12x / tahun minggu pertama
 c. Rapat Komite Medis

NO AGENDA RAPAT TRIWULAN KETERANGAN

I II III IV
1 Program kerja komite medis
2 Penyusunan studi kelayakan rumah sakit
3 Penyusunan formularium obat
4 Indeks kepuasan masyarakat
5 Penyusunan Medical Staff By Laws (MSBL)
6 Penyusunan panduan kredensial
7 Pembuatan SK Komite Medis
8 Kredensial staff medis baru
9 Struktur organisasi komite medis
10 Pembahasan program kusta keliling
11 Jadwal jaga dokter
12 Pembahasan jasa pelayanan dokter
13 Evaluasi tahunan
14 Rekredensial staff medis
15 Audit medis
16 Evaluasi penggunaan obat sesuai formularium
 BAB VI
PENGENDALIAN MUTU

Mutu komite medik dapat dilihat dari hasil kinerja staf medis yang
mengutamakan keselamatan pasien. Indikator mutu untuk komite medis RS Kusta
Kediri :
a. Angka KTD yang diakibatkan oleh staf medis
b. Kejadian pelanggaran Etik dan disiplin satf medis

Indikator-indikator ini dievaluasi tiap tahun dan dilaporkan kepada direktur

serta dibuat laporan pertanggungjawaban tahunan oleh komite medis kepada Direktur
Rumah Sakit Kusta Kediri.
 BAB IX
PENUTUP
Perlindungan keselamatan pasien merupakan tujuan dari dibentuknya komite
medis rumah sakit. Oleh karena itu dengan dibentuknya Pedoman Pelayanan Komite
Medis ini, maka diharapkan penyelenggaraan komite medis Rumah Sakit Kusta
Kediri akan berjalan dengan baik sesuai harapan dan tujuan keselamatan pasien dapat
tercapai.