PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS
T H T - KL

Nama Dokter : Nama RS : Tanda Tangan :

dr. Sujut Winartoyo, Sp.THT-KL RS Daha Husada Kediri

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter
lain.
Saya juga menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan prosedur teknis sperti
yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege)
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan tambahan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

BRAWIJAYA 10 OKT 2010

Kompetensi : Tanggal :
ILMU KESEHATAN TELINGA
HIDUNG TENGGOROKAN DAN 8 JULI 2015
BEDAH KEPALA DAN LEHER

Pelatihan / Pendidikan tambahan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :
THT- BEDAH KEPALA DAN LEHER 4 JAN 2021

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan jenis pelayanan munurut
permintaan sejawat dan atau sesuai daftar
pada bagian 5 yang tersedia. Pengisian
harus lengkap untuk seluruh Kewenangan
Klinis yang tercantum. Tanda tangan
dicantumkan pada akhir bagian 1
(kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi
ini setujui, maka harus mengisi kembali
formulir yang baru, Recredencialling
akan dilakukan setiap 2 tahun atau bila
diperlukan
Mohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan Kewenangan Klinis yang
diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kode yang tersedia. Cantumkan
persetujuan yang tersedia. Persetujuan
Mitra Bestari kepada Komite Medik
untuk pemberian penugasan klinis
(clinical appointment) dari Direktur
Rumah Sakit. Bubuhkan tanda tangan
Mitra Bestari pada akhir bagian II
(rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui, karena bukan
kewenangannya, karena diluar kompetensinya.
kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas
4. Tidak dimintakan tidak tersedia.
kewenangannya, karena fasilitas
tidak tersedia.

Tanggal : Mengetahui,
Koordinator Ketua KSM :

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang THT
di RS Kusta Kediri berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

1. TELINGA
1. Kuretase granulasi kanalis akustikus 1
eksternus
2. Miringotomi 1
3. Eksisi tumor telinga 1
4. Insisi perikondritis 1
5. Meatoplasti 4
6. kanaloplasti 4
7. mastoidektomi simple 4
8. Mastoidektomi modified 4
9. Timpanoplasti tipe 1 4
10. Timpanoplasti osikuloplasti 4
11. Mastoidektomi radikal 4
12. Stapedektomi 4
13. Stapedotomi 4
14. Dekompresi / Repair N. Fasialis 4
15. Neurektomi Timpani 4
16. Labirintektomi / Dekompesi labyrinth 4
 17. Reseksi Neuroma Akustik 4

2. HIDUNG Sinus Paranasal

1. Polipektomi 1
2. Reseksi Submukosa 1
3. Antrostomi 1
4. Konkotomi 1
5. Nasoendoskopi 1
6. Kauter dan Luksasi konka 1
7. Caldwell – Luc 1
8. Septorinoplasti 1
9. Edmoidektomi Eksternal 1
10. FESS 4
11. Ligasi a. maksilaris transantral 4
12. Neurektomi n. Vidianus 4
13. Operasi sinus stenoidalis 4
14. Repair atresia koanal 4
3. MAKSILOFASIAL
1. Resposisi fraktur hidung 1
2. Rekonstruksi trauma jaringan lunak dan 1
tulang wajah

4. MULUT
1. Labioskisis 3
2. Palatoskisis 3
3. OSA atau UPPP 1
4. Kelaianan congenital lidah : ranula, lingual 1
tag
5. Jabir Abbe – Eslander 4
6. Eksplorasi sendi temporo – mandibular 4

5. FARING
1. Kauter faring 1
2. Adenoidektomi 1
3. Tonsilektomi 1
4. Nasopharingoskopi Biopsi 1
5. Biopsi Tonsil 1
 6. Insisi abses leher dalam 1

6. LARING
1. Laringoskopi kaku 1
2. Laringoskopi fleksibel 1
3. Trakeostomi 1
4. Hemikordektomi 4
5. Stenosis subglotis / trakea 1
6. Ekstirpasi tumor jinak laring / pita suara 1
7. Aritenoidektomi 4

7. TRAKTUS TRAKEO BRONKIAL

1. Bronkoskopi kaku 4
2. Bronchoscope fleksibel 4
3. Ekstraksi benda asing bronkus 4

8. LEHER
1. Drainase abses ruang leher dalam 1
2. Eksterpasi benjolan di leher 1
9. BEDAH KEPALA LEHER
1. Biopsy tumor kepala leher laringektomi 1
2. Laringektomi 4
3. Parotidektomi 1
4. Rhinotomi lateral 1
5. Maksilektomi suprastruktur 1
6. Maksilektomi infrastruktur 1
7. Maksilektomi total 1
8. Faringoplasti 1
9. Mandibulektomi 1
10. Glosektomi total 1
11. Hemiglosektomi 1
12. Diseksi leher 4
13. Ligasi A. karotis 4
14. Ekstirpasi angiofibroma 4
15. Eksisi tumor nasofaring transpalatal, 1
transetmoid
 16. Aritenoidektomi 4
17. Trepanasi sinus frontalis 4
18. Eksisi tumor jinak leher 1
19. Repair trakea 1
20. Frontoetnoidektomi 4
21. Sphenoidektomi 4
22. Degloving midfasial 1
23. Ablasi sinus frontalis 2
24. Eksisi kelenjar submandibula 1
25. Eksisi kelenjar sublingual 1
26. Tiroidektomi 4
27. Isthmulobektomi 4
28. Eksirpasi kista congenital 1
29. Parotidektomi 1

10. REKONSTRUKSI DI BIDANG THT

1. Reduksi fraktur hidung 1
2. Reduksi fraktur mandibula 1
3. Reduksi fraktur maksila (Le – Fort I-II-III) 4
4. Reduksi fraktur zigomatik 1
5. Reduksi fraktur frontalis 1
6. Rekonstruksi fraktur blow out dinding / 4
lantai orbital
7. Rhinoplasti 1
8. Mentoplasti 1
9. Dakriosistorinostomi 1
10. Rekonstruksi telinga luar / otoplasti 1
11. Ritidektomi 1
12. Blefaroplasti 3
13. Repair perforasi septum 1
14. Jabir local pada wajah 1
15. Jabir miokutan kepala leher 4
16. Repair trauma jaringan lunak wajah / parut 1
wajah
17. Larongoplasti 1
18. Trakeosplasti 1
19. Tandur kulit & komposit 1
 11. ALERGI IMUNOLOGI
1. Skin prick test 1
2. Desensitasi 1

12. ESOFAGUS
1. Esophagoskopi 1
2. Eksterpasi benda asing 1

Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan syarat Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

NO NAMA Spesialisasi Tanda Tangan

Bagian III. Komite Medis / Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan sarat Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis : Ketua Sub Komite Kredensial :

(___________________) (________________________)