FORMULIR PENDAFTARAN

LATIHAN KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN MAHASISWA NASIONAL

IKATAN MAHASISWA FISIOTERAPI INDONESIA

2019

Nama Lengkap :

NIM : Foto

Jenis Kelamin : 3x4

Tempat, tanggal lahir :

Alamat Asal Lengkap :

Alamat Sekarang Lengkap :

Jurusan :

Fakultas :

Institusi :

Wilayah :

Contact Person

 No. Hp :

 No. WA :

 Line :

 E-mail :

Alergi/sakit tertentu :

Alasan mengikuti LKMM :

Apakah di Institusi kamu pernah mengikuti kegiatan PHC (Physical Health

Care) atau pemeriksaan kepada masyarakat ?

Transportasi (pesawat, travel, dll)

  Kedatangan dengan :

 Kepulangan dengan :

Jadwal kedatangan

 Tempat :

 Hari/tanggal :

 Waktu :

Jadwal kepulangan

 Tempat :

 Hari/tanggal :

 Waktu :

Riwayat Pendidikan
No
Jenjang Nama Instansi Tahun Lulus
.

Riwayat Organisasi
No
Nama Organisasi Jabatan Tahun Lulus
.

.................., ................... 2019

( )
NIM.