BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan bipolar adalah gangguan mood yang kronis dan berat yang ditandai
dengan episode mania, hipomania, campuran dan depresi. Sebelumnya disebut
dengan manik depresif, gangguan afektif bipolar, atau gangguan spektrum bipolar.1
Disebut manik depresi yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan
perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan proses berfikir2. Disebut
bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub,
yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.
Gangguan afektif bipolar adalah kondisi umum yang dijumpai, dan diantara
gangguan mental menempati posisi kedua terbanyak sebagai penyebab ketidak
mampuan/disabilitas. Depresi bipolar sama pada kelompok pria dan wanita dengan
angka kejadian sekitar 5 per 1000 orang. Penderita depresi bipolar dapat mengalami
bunuh diri 15 kali lebih banya dibandingkan dengan penduduk umum. Bunuh diri
pertama-tama sering terjadi ketika tekanan pada pekerjaan, studi, tekanan emosional
dalam keluarga terjadi pada tingkat yang paling berat. Pada risiko bunuh diri dapat
meningkat selama menopause.3
Di dalam makalah ini akan dibahas tentang definisi gangguan bipolar episode
kini depresif, faktor penyebab dan seterusnya cara penatalaksanaannya.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Sekelompok penyakit yang bervariasi antara berat dan gejala utamanya adalah
perubahan mood yang secara periodik berganti-ganti antara mania dan depresi,
biasanya diikuti oleh gejala-gejala lain yang khas. Gangguan ini dikenal sebagai
gangguan afektif bipolar. Gangguan bipolar dikenal juga dengan gangguan manik
depresi, yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak
biasa pada suasana perasaan, dan proses berfikir1. Disebut bipolar karena penyakit
kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik
(bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.
Maksud gangguan afektif bipolar episode kini depresif adalah gejala yang
muncul pada saat ini adalah gejala depresi yaitu sedih, mudah lelah dan menurunkan
aktivitas.

2.2 Epidemiologi
Dapat dikatakan insiden gangguan bipolar tidak tinggi, berkisar antara 0,3-
1,5%. Namun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis. Risiko kematian terus
membayangi penderita bipolar. Biasanya kematian itu dikarenakan mereka
mengambil jalan pintas yaitu bunuh diri. Risiko bunuh diri meningkat pada penderita
bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien. Sementara yang diterapi ‘hanya’
1,3 per 1000 pasien.4 Penderita depresi bipolar dapat mengalami bunuh diri 15 kali
lebih banyak dibandingkan dengan penduduk umum. Bunuh diri pertama-tama sering
terjadi ketika tekanan pada pekerjaan, studi, tekanan emosional dalam keluarga
terjadi pada tingkat yang paling berat. Pada risiko bunuh diri dapat meningkat selama
menopause.3

2
 Gangguan pada lelaki dan perempuan sama, umumnya timbul di usia remaja
atau dewasa. Hal ini paling sering dimulai sewaktu seseorang baru menginjak
dewasa, tetapi kasus-kasus gangguan bipolar telah didiagnosis pada remaja dan
bahkan anak- anak

2.3 Etiopatofisiologi
Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Dianggap
serangan virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun
pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun
kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar
timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan
psikiatrik sudah berkurang 50%3. Sekarang, penyebab gangguan bipolar diketahui
multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara biologis dikaitkan dengan faktor
genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan
pola asuh masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan
berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya4.

1. Faktor Biologi

a. Herediter
Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar
(adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun
kepada generasinya, berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar
memiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif,
yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap
gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap
gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan
bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam
perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan
bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko

3
 pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-
80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%2.

b. Genetik
Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan
bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki
lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa
diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer,
18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini,
ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita
gangguan bipolar2 Penelitian terbaru menemukan gen lain yang
berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain
derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang
berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan
neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam pengaturan mood. Gen
yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3
penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan
bipolar dan hasilnya positif2.

c. Neurotransmitter
Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala
bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter
dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine,
serotonin, dan noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan
neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode
monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, catechol-
Ometiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT)2.

d. Kelainan otak
Kelainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit
ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan

4
 penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI)
dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia
nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual.
Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun
menemukan volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus. Korteks
prefrontal, amygdala dan hipokampus merupakan bagian dari otak yang
terlibat dalam respon emosi (mood dan afek)2.

2. Faktor Psikososial

a. Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan

Satu pengamatan klinis yang telah lama yang telah direplikasi adalah
bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering
mendahului episode pertama gangguan suasana perasaan daripada
episode selanjutnya. Hubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien
gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I5.

b. Faktor psikoanalitik dan psikodinamika

Dalam upaya untuk mengerti depresi, Sigmund Freud mendalilkan

suatu hubungan antara kehilangan suatu objek dan melankolia. Ia
menyatakan bahwa kekerasan yang dilakukan pasien depresi diarahkan
secara internal karena identifikasi dengan objek yang hilang. Freud
percaya bahwa introjeksi mungkin merupakan satu-satunya cara bagi ego
untuk melepaskan suatu objek. Ia membedakan melankolia atau depresi
dari duka cita atas dasar bahwa pasien terdepresi merasakan penurunan
harga diri yang melanda dalam hubungan dengan perasaan bersalah dan
mencela diri sendiri, sedangkan orang yang berkabung tidak demikian5.
Melanie Klein selanjutnya menghubungkan depresi dengan posisi
depresif. Ia mengerti siklus manik-depresif sebagai pencerminan
kegagalan pada masa anak-anak untuk mendapatkan introjeksi mencintai.

5
Di dalam pandangannya, pasien depresi menderita akibat permasalahan
bahwa mereka mungkin memilki objek cinta yang dihancurkan melalui
destruktivitas dan ketamakan mereka sendiri. Sebagai akibat dari
destruksi yang dikhayalkan tersebut, mereka berguna yang karakteristik
untuk pasien depresi melebihi perasaan bahwa orang tua internal mereka
yang baik telah ditransformasikan menjadi penyiksa karena khayalan dan
impuls destruktif pasien5.
Klien memandang mania sebagai kumpulan operasi defensif yang
disusun untuk mengidealisasikan orang lain, menyangkal adanya agresi
atau destruktivitas terhadap orang lain, dan mengembalikan objek cinta
yang hilang5.
Bibring memandang depresi sebagai suatu keadaan afektif primer yang
tidak dapat melakukan apa-apa terhadap agresi yang dihadapkan ke
dalam. Selain itu, ia memandang depresi sebagai suatu afek yang berasal
dari ketegangan di dalam ego antara aspirasi seseorang dan kenyataan
seseorang. Jika pasien terdepresi menyadari bahwa mereka tidak hidup
sesuai dengan idealnya, sebagai akibatnya mereka putus asa dan sebagai
akibatnya mereka merasa putus asa dan tidak berdaya. Pada intinya,
depresi dapat disimpulkan sebagai keruntuhan parsial atau lengkap dari
harga diri di dalam ego5.
Heinz Kohut mendefinisikan kembali depresi di dalam istilah psikologi
diri. Jika objek diri yang diperlukan untuk bercermin, kekembaran, atau
idealisasi tidak datang dari orang yang bermakna, orang yang terdepresi
merasakan suatu ketidaklengkapan dan putus asa karena tidak menerima
respon yang diinginkan. Di dalam pengertian tersebut, respon tertentu di
dalam lingkungan adalah diperlukan untuk mempertahankan harga diri
dan perasaan kelengkapan5.

6
 c. Ketidak berdayaan yang dipelajari (learned helplessness)
Di dalam percobaan dimana binatang secara berulang dipaparkan
dengan kejutan listrik yang tidak dapat dihindarinya, binatang akhirnya
menyerah dan tidak melakukan usaha sama sekali untuk menghindari
kejutan selanjutnya. Mereka belajar bahwa mereka tidak berdaya. Pada
manusia yang terdepresi, kita dapat menemukan keadaan
ketidakberdayaan yang mirip. Menurut teori ketidakberdayaan yang
dipelajari, depresi dapat membaik jika klinisi mengisi pada pasien yang
terdepresi suatu rasa pengendalian dan penguasaan lingkungan. Klinisi
menggunakan teknik perilaku berupa dorongan yang menyenangkan dan
positif di dalam usaha tersebut5.

d. Teori kognitif
Menurut teori kognitif, interpretasi yang keliru (misinterpretation)
kognitif yang sering adalah melibatkan distorsi negatif, pengalaman
hidup, penilaian diri yang negatif, pesimisme, dan keputusasaan.
Pandangan negatif yang dipelajari tersebut selanjutnya menyebabkan
perasaan depresi. Seorang ahli terapi kognitif berusaha untuk
mengidentifikasi hal yang negatif dengan menggunakan tugas perilaku,
seperti mencatat dan secara sadar memodifikasi pikiran pasien5.

2.4 Jenis Gangguan Bipolar

1. Gangguan Mood Bipolar 1

Awitan GB 1 biasanya mulai pada masa remaja atau dewasa muda.

Episode pertamanya dapat berupa manik, depresi atau campuran. Adakalanya
awitan pertama berbentuk depresi dengan retardasi ringan atau hipersomnia
yang berlangsung selama beberapa minggu atau bulan dan kemudian
berpindah ke episode manik.

7
 a. Gangguan Mood Bipolar 1, Episode Depresi Saat Ini
a) Saat ini dalam episode depresi mayor
b) Sebelumnya paling sedikit, pernah mengalami satu episode manik atau
campuran
c) Episode mood pada kriteria A dan B tidak dapat dikategorikan sebagai
skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
skizofreniform, gangguan waham, atau dengan gangguan psikotik
yang tidak dapat diklasifikasikan.

Bila kriteria lengkap saat ini memenuhi kriteria untuk episode depresi
spesikifasi status klinis atau gambaran atau keduanya ; ringan, sedang, berat
tanpa gambaran psikotik atau berat dengan gambaran psikotik. Ia dikatakan
kronik bila terdapatnya gambaran (i) katatonik (ii) melankolik (iii) atipikal
dan (iv) awitan pasca persalinan.

Bila kriteria lengkap saat ini memenuhi kriteria untuk episode depresi
berat, spesifikasi status klinik GB 1 saat ini atau gambaran episode manik saat
ini atau keduanya ; dalam remisi partial atau remisi penuh. Ia dikatakan kronik
bila terdapatnya gambaran (i) katatonik (ii) melankolik (iii) atipikal dan (iv)
awitan pasca persalinan.6

2. Gangguan Mood Bipolar 2

Gangguan mood bipolar 2 ditandai dengan episode berulang sindrom

depresi berulang sindrom depresi mayor dan episode hipomonia. Sekitar 50 %
pasien dengan gangguan depresi mayor sebenarnya adalah GB 2.

Bentuk lain GB 2 adalah gangguan depresi mayor yang tumpang tindih

dengan siklotimia. Hipomania dapat mendahului atau setelah episode depresi
mayor. Pasien cenderung mempunyai perjalanan yang tidak stabil, hubungan
interpersonal yang tidak baik, episode hipomanik sehingga bisa
membingungkan dengan gangguan kepribadian ambang.

8
 Individu dengan perjalanan yang tidak stabil mempunyai risiko bunuh diri
lebih tinggi. Beban yang tinggi untuk bunuh diri lebih sering pada GB 2.
Episode depresi pada pasien-pasien dengan GB sering mengalami campuran
(misalnya loncatan ide, peningkatan dorongan dan impulsive dalam seksual).
Keadaan ini lebih baik disebut keadaan campuran depresi. Keadaan campuran
depresi tidak seberat keadaan campuran disforik tetapi lebih refrakter terhadap
antidepresan. Keadaan campuran depresi ini terjadi pada 60 % kasus dengan
bipolar II dan 30 % pada kasus depresi mayor unipolar.

Gangguan mood GB 2 (terutama ditandai oleh serangan depresi) lebih

sering muncul pada individu dengan dasar temperamen hipertimik atau
siklotimik sedangkan GB 1 (didefinisikan oleh serangan manik) sering
berkembang dari temperamen depresi. Pasien dengan gangguan depresi mayor
yang berpindah menjadi GB 2 memperlihatkan mood yang labil (siklotmia)
atau aktif – energik (ciri temperamen hipertimik). Ciri-ciri temperamen ini
merupakan predictor yang spesifik (86 %) dan sensitive untuk menentukan
perpindahan menjadi GB 2.3

2.5 Kriteria Diagnosis

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar

dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe
klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan
gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya
dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode yang kini dideritai pasien.

A. Kriteria Diagnostik DSM V

1. Lima atau lebih gejala berikut terdapat, paling sedikit, dalam dua minggu, dan
memperlihatkan terjadinya perubahan fungsi, paling sedikit satu dari gejala
harus ada yaitu (1) mood depresi atau (2) hilangnya minat atau rasa senang.

9
 a. Mood depresi yang terjadi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari,
yang ditunjukkan baik oleh laporan subjektif (misalnya merasa sedih
atau hampa), atau yang dapat diobservasi oleh orang lain(misalnya
terlihat menangis). Catatan : pada anak-anak atau remaja, mood bisa
bersifat iritabel.
b. Berkurangnya minat atau rasa senang yang sangat jelas pada semua,
atau hampir semua aktivitas sepanjang hari, hampir setiap hari (yang
diindikasikan oleh laporan subjektif atau diobservasi oleh orang lain)
c. Penurunan berat badan yang bermakna ketika tidak sedang diit atau
peningkatan bera badan (misalnya perubahan berat badan lebih dari 5
% dalam satu bulan) atau penurunan atau peningkatan nafsu makan
hampir setiap hari.
d. Insomnia atau hypersomnia hampir setiap hari.
e. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari(dapat diobservasi
oleh orang lain, tidak hanya perasaan subjektif adanya kegelisahan
atau perasaan menjadi lamban)
f. Letih atau tidak bertenaga hampir setiap hari.
g. Rasa tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan, tidak sesuai
(mungkin bertaraf waham) hampir setiap hari (tidak hanya rasa
bersalah kerana berada dalam keadaan sakit)
h. Berkurangnya kemampuan untuk berpikir atau konsentrasi, ragu-ragu,
hampir setiap hari (baik dilaporkan secara subjektif atau dapat
diobservasi oleh orang lain)
i. Berulangnya pikiran tentang kematianj (tidak hanya takut mati),
berulangnya ide-ide bunuh diri tanpa rencana spesifik, atau tindakan-
tindakan bunuh diri atau rencana spesifik untuk melakukan bunuh diri.
2. Gejala-gejala yang ada tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran
3. Gejala-gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinik atau
terjadinya hendaya social, pekerjaan atau fungsi penting lainnya.

10
 4. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologik langsung dari zat (misalnya
penyalahgunaan zat atau obat) atau kondisi medik umum (mislanya
hipotiroid)
5. Gejala bukan disebabkan oleh berkabung, misalnya kehilangan orang yang
dicintai , gejala menetap lebih dari dua bulan, atau ditandai oleh hendaya
fungsi yang jelas, preokupasi dengan rasa tidak rasa berharga, ide bunuh diri,
gejala psikotik atau retardasi psikomotor.

Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ)

III, gangguan afektif bipolar ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana
perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada
waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan
aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana
perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat
penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-
tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi
cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan)6.
Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai
tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini
seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan
refrakter.

2.6 Gangguan Afektif Bipolar

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau Sedang
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1), dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
atau campuran di masa lampau.
Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gejala
somatic dalam episode depresif yang sedang berlangsung.

11
F31.30 Tanpa gejala somatik

F31.31 Dengan gejala somatik

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
berat tanpa gejala psikotik (F32.2), dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
atau campuran di masa lampau.

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
berat dengan gejala psikotik (F32.3), dan
b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
atau campuran di masa lampau.
Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau
tidak serasi dengan afeknya.

2.7 Episode Depresif

Walaupun banyak penelitian telah berusaha untuk menemukan perbedaan
yang dapat dipercaya antara episode depresif gangguan bipolar dan episode gangguan
depresif, perbedaan tersebut sulit ditemukan. Di dalam situasi klinis, hanya riwayat
penyakit pasien, riwayat keluarga, dan perjalanan penyakit di masa mendatang dapat
membantu membedakan kedua kondisi tersebut5.

F32 Episode Depresif

Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah ini,
ringan (F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2 dan F32.3), gejala utama yang
ditemukan adalah :
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah

12
 Gejala lainnya adalah :
a. Konsentrasi dan perhatian berkurang
b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada
episode tipe ringan sekali pun)
d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f. Tidur terganggu
g. Nafsu makan berkurang

F32.0 Episode Depresif Ringan

Suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kesenangan,
dan mudah menjadi lelah biasanya dipandang sebagai gejala dari depresi yang
paling khas, dan sekurang-kurangnya dua gejala dari ini, ditambah sekurang-
kurangnya dua gejala lain (untuk F32.-) harus ada untuk menegakkan
diagnosis pasti. Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya. Lamanya
episode berlangsung ialah sekurangkurangnya sekitar 2 minggu. Individu
yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah tentang gejalanya dan
agak sukar baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan kegiatan sosial,
namun mungkin ia tidak akan berhenti berfungsi sama sekali.
Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom somatik :

F32.00 Tanpa gejala somatik

Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan tidak ada atau
hanya sedikit sekali gejala somatik

F32.01 Dengan gejala somatik

Kriteria untuk episode depresif ringan telah dipenuhi, dan empat atau lebih
gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik
ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin
dapat dibenarkan)

13
F32.1 Episode Depresif Sedang
Sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala paling khas yang
ditentukan untuk episode depresif ringan (F32.0), ditambah sekurang
kurangnya tiga (dan sebaiknya empat) gejala lainnya. Beberapa gejala
mungkin amat menyolok, namun tidak esensial apabila secara keseluruhan
ada cukup banyak variasi gejalanya. Lamanya keseluruhan episode
berlangsung ialah sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu. Individu yang
mengalami episode depresif taraf sedang biasanya menghadapi kesulitan
nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan urusan rumah tangga.
Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan adanya sindrom somatik :

F32.10 Tanpa gejala somatik

Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan tidak ada atau
hanya sedikit sekali gejala somatik

F32.11 Dengan gejala somatik

Kriteria untuk episode depresif sedang telah dipenuhi, dan ada empat atau
lebih gejala somatik juga ditemukan. (jika hanya dua atau tiga gejala somatik
ditemukan tetapi luar biasa beratnya, maka penggunaan kategori ini mungkin
dapat dibenarkan)

F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Pada episode depresif berat, penderita biasanya menunjukkan ketegangan atau
kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi mental merupakan ciri
terkemuka. Kehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak berguna mungkin
mencolok, dan bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa
kasus berat. Anggapan disini ialah bahwa sindrom somatik hampir selalu ada
pada episode depresif berat.
Semua ketiga gejala khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan dan
sedang harus ada, ditambah sekurang-kurangnya empat gejala lainnya, dan
beberapa di antaranya harus berintensitas berat. Namun, apabila gejala penting

14
 (misalnya agitasi atau retardasi) menyolok, maka pasien mungkin tidak mau
atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara terinci. Dalam
hal demikian, penentuan menyeluruh dalam subkategori episode berat masih
dapat dibenarkan.
Episode depresif biasanya seharusnya berlangsung sekurang-kurangnya 2
minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka
mungkin dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2
minggu.
Selama episode depresif berat, sangat tidak mungkinpenderita akan mampu
meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada
taraf yang sangat terbatas.
Kategori ini hendaknya digunakan untuk episode depresif berat tunggal tanpa
gejala psikotik, untuk episode selanjutnya harus digunakan subkategori dari
gangguan depresif berulang.

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas,
disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Wahamnya biasanya
melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam,
dan pasien dapat merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik
atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau bau kotoran atau
daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada
stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi
atau tidak serasi dengan suasana perasaan (mood).

2.8 Pemeriksaan Fisik

1. Penampilan
Orang yang menunjukkan suatu periode depresi mungkin
menunjukkan sedikit sampai tidak ada kontak mata. Pakaian mereka mungkin
tidak terawat, kotor, berlubang, kumal, serta tidak cocok dengan ukuran

15
 badan. Bila seseorang kehilangan berat badan secara signifikan, ukuran
pakaiannya tidak akan cocok. Kebersihan diri tercermin dari mood mereka
yang rendah, yang ditunjukkan dengan badan yang kurus, tidak bercukur, dan
tidak membersihkan diri. Pada wanita, kuku jari tangannya mungkin terdapat
lapisan warna yang berbeda atau sebagian warna yang rusak pada kuku
mereka, bahkan cenderung kotor juga pada tangannya. Rambut mereka juga
tidak terurus. Bila orang ini bergerak, afek depresi jelas terlihat. Mereka
bergerak dengan lambat dan sangat sedikit yang menunjukkan retardasi
psikomotor. Mereka juga berbicara dengan suara yang pelan atau suara yang
monoton.

2. Afek atau Suasana Perasaan

Afek depresi. Kesedihan mendominasi suasana hati seseorang dalam
episode depresi. Penderita merasa sedih, tertekan, kehilangan, kosong dan
terisolasi.

3. Pikiran
Penderita mempunyai pemikiran yang mencerminkan kesedihan
mereka. Gagasan yang negatif, perhatian nihilistik, dan mereka mempunyai
suatu istilah bahwa “ mereka bagaikan gelas yang separuh kosong”. Pemikiran
mereka lebih berfokus tentang kematian dan tentang bunuh diri.

4. Persepsi
Terdapat 2 format dari tipe depresi yang dijelaskan. Dengan psikotik
dan tanpa psikotik. Dengan psikotik, penderita mempunyai khayalan dan
halusinasi yang sesuai atau tidak dengan suasana hati. Penderita merasa telah
berdosa, bersalah, dan merasakan penyesalan yang sangat dalam.

5. Bunuh Diri
Angka kejadian bunuh diri banyak terjadi pada penderita depresi.
Mereka adalah individu yang mencoba dan berhasil dalam usaha bunuh diri.

16
 6. Pembunuhan/Kekerasan
Pembunuhan yang dilakukan oleh penderita biasanya diikuti dengan
bunuh diri. Pada beberapa penderita depresi biasanya merasa dunia sudah
tidak berguna lagi untuknya dan untuk orang terdekatnya/orang lain.

7. Tilikan/Insight
Depresi dapat mempengaruhi penilaian seseorang mengenai dirinya
sendiri. Penderita biasanya gagal dalam melakukan tindakan yang penting
sebab mereka sangat jatuh dan menurun dalam mengenali diri mereka sendiri.
Meraka memiliki sedikit pengertian terhadap diri mereka sendiri.

8. Kognitif
Pada depresi dan manik yang berat, penderita dapat mengalami
kesulitan dalam berkonsentrasi dan memusatkan perhatiannya.

2.9 Penatalaksanaan

1. Penentuan Kegawatdaruratan7
Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase
dari episodenya, seperti depresi atau manik, dan derajat keparahan fase
tersebut. Contoh, seseorang dengan depresi yang ekstrim dan menunjukkan
perilaku bunuh diri memerlukan/mengindikasikan pengobatan rawat inap.
Sebaliknya, seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat bekerja,
diobati sebagai pasien rawat jalan.

a. Rawat Inap

1) Berbahaya untuk diri sendiri

Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat terlihat dengan
resiko yang signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang
serius dan idea spesifik dengan rencana menghilangkan bukti,
memerlukan observasi yang ketat dan perlindungan pencegahan.

17
 Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari penyakit,
contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan beresiko
kematian.
2) Berbahaya bagi orang lain
Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nyawa orang lain,
contohnya seorang penderita yang mengalami depresi yang berat
meyakini bahwa dunia itu sangat suram/gelap, sehingga ia berencana
untuk membunuh anaknya untuk membebaskan mereka dari
kesengsaraan dunia.
3) Hendaya Berat
Adakalanya depresi yang dialami terlalu dalam, sehingga orang tidak
dapat melakukan fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini
sendirian sangat berbahaya dan tidak menyembuhkannya.
4) Kondisi medis yang harus dimonitor
Contohnya penderita gangguan jiwa yang disertai gangguan jantung
harus berada di lingkungan medis, dimana obat psikotropik dapat
dimonitor dan diobservasi.

b. Rawat jalan
Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama.
1) Mencari stressornya dan mencari cara untuk menanganinya. Stressor ini
dapat berasal dari keluarga atau pekerjaan, dan bila terkumpul dapat
mendorong penderita menjadi depresi. Hal ini merupakan bagian dari
psikoterapi.
2) Memonitor dan mendukung pemberian obat. Pengobatan membuat
perubahan yang luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan
dan mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang bertentangan
dengan pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa obat membantu
dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga

18
 menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk
mengarahkan perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau
melanjutkan pengobatan.
3) Membangun sekumpulan orang yang peduli. Hal ini merupakan satu
dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi
penderita tentang pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan
sekumpulan orang yang peduli membantu mempertahankan gejala
penderita dalam keadaan minimum dan membantu penderita tinggal dan
diterima di masyarakat.
4) Edukasi. Klinisi harus membantu edukasi bagi penderita dan keluarga
tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap
bahaya penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin memicu kekambuhan,
dan peran pengobatan yang penting. Dukungan kelompok bagi penderita
dan keluarga memiliki arti penting yang sangat luar biasa.

Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus diperhatikan

oleh para praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes, masalah endokrin,
infeksi, komplikasi sistem urinari, dan gangguan keseimbangan elektrolit.

2.10 Terapi

2.10.1 Terapi Farmakologi5,6

1. Litium
Indikasi: Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat
sebagai terapi rumatan GB.
Dosis: Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan
menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4
mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari.
Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan

19
 untuk terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8
mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan.
Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.

2. Valproat
Dosis: Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam
serum berkisar antara 45 -125 ug/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan
divalproat dengan konsentrasi plasma 50 ug/mL. Dosis awal untuk mania
dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan
setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 ug/mL. Efek
samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit
serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum 100 ug/mL. Untuk terapi
rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-
100 ug/mL.
Indikasi: Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor
akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan
litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.

3. Lamotrigin
Indikasi: Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut
maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.
Dosis: Berkisar antara 50-200 mg/hari.

A. Antipsikotika Atipik

1. Risperidon
Dosis: Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu
tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya
dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien
membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat

20
 pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang
dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons
dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua
minggu.
Indikasi: Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi
rumatan.

2. Olanzapin
Indikasi: Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode
akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi
rumatan GB.
Dosis: Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.

3. Quetiapin.
Dosis: Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari.
Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100
mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga
tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.
Indikasi: Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi,
campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.

4. Aripiprazol
Dosis: Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg.
Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang
direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila
ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis.
Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan
tolerabilitas.

21
 Indikasi: Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran
akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai
terapi tambahan pada GB I, episode depresi.

B. Antidepresan
Antidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi.
Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang
berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya
hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan
stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipik. Contoh antidepresan
adalah Sertralin dan Fluoxetine.

2.10.2 Intervensi Psikososial

Intervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive
behavioral therapy (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi kelompok,
psikoedukasi, dan berbagai bentuk terapi psikologi atau psikososial lainnya.
Intervensi psiksosial sangat perlu untuk mempertahankan keadaan remisi.

a. Psikoterapi
Sedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan
psikoterapi dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-
anak dan remaja. Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan
keluarga tentang gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak
saat terjadinya stres keluarga yang berat. Pendekatan psikoterapetik bagi anak
terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan
lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa.
Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu
untuk periode yang lama, walaupun setelah episode depresif telah
menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan.
Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat

22
 membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik.
Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.

2.10.3 Electroconvulsive Therapy (ECT)

Rawatan ini biasanya diberikan pada pasien dengan gejala depresi berat dan
manik. Jika obat-obatan dan psikoterapi tidak memberi kesan, ECT aman diberikan
sebagai rawatan alternatif. Stimulasi listrik yang ringan diberikan pada otak yang
menyebabkan seizure yang ringan, seterusnya mengurangkan depresi. Biasanya
diberikan muscle relaxant untuk mengurangkan gementaran. Perawatan ini
memerlukan waktu 6 sampai dengan 12 kali rawatan dalam 3 atau 4 minggu. Setelah
gejala berkurang, rawatan dapat dilanjutkan dengan antidepresan atau terapi rumatan
ECT dosis rendah. ECT juga mempunyai efek samping. Walaupun dapat
menyebabkan gangguan memori, namun kebanyakan pasien mengatakan kebaikan
yang didapatkan dari ECT untuk mengurangkan gejala depresi melebihi dari efek
samping yang diberikan.6,7

2.11 Komplikasi

Komplikasi dari gangguan ini antara lain bunuh diri, pembunuhan.

23
 BAB III
KESIMPULAN

Gangguan bipolar adalah gangguan mood yang kronis dan berat yang ditandai
dengan episode mania, hipomania, campuran dan depresi. Maksud gangguan afektif
bipolar episode kini depresif adalah gangguan bipolar gejala dominan yang muncul
pada saat ini adalah gejala depresi yaitu sedih, mudah lelah dan menurunnya
aktivitas.
Terapi yang dapat diberikan adalah antidepresan yang dikombinasikan dengan
mood stabilizer dan antipsikotik. Pada depresi berat yang tidak dapat dikurangkan
gejalanya dengan terapi obat-obatan dan psikoterapi, dapat diberikan terapi
Electroconvulsive Therapy (ECT).
Pasien yang mempunyai gejala depresif sebaiknya secepatnya dikenali dan
ditatalaksana sesuai tahap beratnya depresif tersebut supaya dapat mencegah
komplikasi yang lebih buruk seperti bunuh diri atau pembunuhan.

24