BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit membran hialin (PMH) atau dikenal juga dengan Hyaline Membrane

Disease (HMD) adalah penyakit pernafasan akut yang diakibatkan oleh defisiensi

surfaktan pada neonatus preterm, yaitu neonatus yang lahir pada umur kehamilan

kurang dari 37 minggu. Defisiensi surfaktan pada pulmo akan menyebabkan

tingginya tegangan permukaan alveolar sehingga pada saat akhir ekspirasi akan

terjadi kolaps alveolar. Kolaps alveolar akan mengakibatkan buruknya oksigenasi,

hiperkarbia dan asidosis (Hardy & Boynes, 2003; Bhat, 1996).

Kejadian PMH ini berbanding terbalik dengan usia kehamilan dan berat lahir.

Di Amerika Serikat, PMH telah diperkirakan terjadi pada 20.000-30.000 bayi baru

lahir sekitar 50% pada usia kehamilan 26-28 minggu terjadi PMH, <30% lahir pada

usia kehamilan 30-31 minggu terjadi kondisi tersebut. Resiko terjadi PMH meningkat

pada ibu dengan diabetes mellitus, kelahiran kembar, persalinan secara sectio caesar,

asfiksia, stress dingin dan riwayat bayi prematur sebelumnya.

Persediaan awal mulai dari pengamatan intensif dan perawatan bayi baru lahir

yang berisiko tinggi secara signifikan dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas.

Meskipun sebagian bayi fungsi paru-paru menjadi normal, mereka cenderung

mengalami laju aliran ekspirasi yang berkurang dan di masa kanak-kanak akhir sering

memiliki bronkospasme yang diinduksi aktifitas atau metakolin.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Penyakit membran hialin (PMH) atau dikenal juga dengan hyaline membrane

disease (HMD) adalah penyakit pernafasan akut yang diakibatkan oleh defisiensi

surfaktan pada neonatus preterm, yaitu neonatus yang lahir pada umur kehamilan

kurang dari 37 minggu. Defisiensi surfaktan pada pulmo akan menyebabkan

tingginya tegangan permukaan alveolar sehingga pada saat akhir ekspirasi akan

terjadi kolaps alveolar. Kolaps alveolar akan mengakibatkan buruknya oksigenasi,

hiperkarbia dan asidosis (Hardy & Boynes, 2003; Bhat, 1996).

2.2 Epidemiologi

Kejadian PMH ini berbanding terbalik dengan usia kehamilan dan berat lahir.

Di Amerika Serikat, PMH telah diperkirakan terjadi pada 20.000-30.000 bayi baru

lahir setiap tahun dan merupakan komplikasi pada sekitar 1% kehamilan. Sekitar 50%

dari neonatus yang lahir pada usia kehamilan 26-28 minggu terjadi PMH, sedangkan

kurang dari 30% dari neonatus prematur lahir pada usia kehamilan 30-31 minggu

terjadi kondisi tersebut.

Resiko terjadi PMH meningkat pada ibu dengan diabetes mellitus, kelahiran

kembar, persalinan secara sectio caesar, asfiksia, stress dingin dan riwayat bayi

prematur sebelumnya. Di sisi lain, risiko PMH berkurang pada ibu dengan hipertensi

kronis atau terkait-kehamilan dan rupture membran yang berkepanjangan, dan

2
profilaksis kortikosteroid antenatal. Kelangsungan hidup telah meningkat secara

signifikan, terutama setelah adanya surfaktan eksogen (Malloy & Freeman, 2000) dan

sekarang angka kelangsungan hidup menjadi >90%. Saat ini, PMH menyumbang

<6% dari semua kematian neonatus.

2.3 Etiologi

Defisiensi surfaktan (penurunan produksi dan sekresi) adalah penyebab utama

dari PMH. Konstituen utama surfaktan adalah dipalmitoyl fosfatidilkolin (lesitin),

phosphatidylglycerol, apoprotein (protein surfaktan SP-A,-B,-C,-D) dan kolesterol.

Dengan pertambahan usia kehamilan, jumlah fosfolipid yang disintesis meningkat

dan disimpan dalam sel alveolar tipe II. Bahan aktif-permukaan ini akan dilepaskan

ke dalam alveoli, di mana mereka akan mengurangi tegangan permukaan dan

membantu mempertahankan stabilitas alveolus dengan mencegah runtuhnya ruang

udara kecil pada akhir ekspirasi. Jumlah yang dihasilkan atau dilepaskan mungkin

tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan pasca kelahiran karena immaturitas.

Surfaktan yang hadir dalam konsentrasi tinggi pada paru janin mengalami

homogenasi pada usia kehamilan 20 minggu, tetapi tidak mencapai permukaan paru-

paru sampai nanti. Ia muncul dalam cairan amnion pada waktu di antara 28 dan 32

minggu. Tingkat maturitas dari surfaktan paru biasanya terjadi setelah 35 minggu.

Meskipun jarang kelainan genetik dapat berkontribusi untuk terjadinya

gangguan pernapasan. Kelainan pada gen protein surfaktan B dan C serta sebuah gen

bertanggung jawab untuk mengangkut surfaktan melintasi membran ABC

transporter 3 (ABCA3) berhubungan dengan penyakit pernapasan berat dan sering

3
mematikan yang diturunkan. Sebagian sintesis surfaktan bergantung pada pH normal,

suhu dan perfusi. Asfiksia, hipoksemia dan iskemia paru, khususnya terkait dengan

hipovolemia, hipotensi dan stress dingin, dapat menekan sintesis surfaktan. Lapisan

epitel paru-paru juga dapat terluka oleh konsentrasi oksigen yang tinggi dan efek dari

manajemen respirator, sehingga mengakibatkan pengurangan surfaktan yang lebih

lanjut.

2.4 Patofisiologi

Surfaktan merupakan zat yang berasal dari lipoprotein yang terdapat dalam

alveoli dan bronkiolus, yang berfungsi untuk membantu menurunkan tegangan

permukaan, mempertahankan patensi alveoli, dan mencegah kolaps alveoli,

khususnya pada akhir ekspirasi. Perkembangan akhir jalan nafas neonatus terjadi

pada masa kehamilan 27 minggu, namun otot-otot intercostae masih lemah dan

pasokan udara ke dalam alveoli serta kapiler masih belum matur. Defisiensi surfaktan

menyebabkan tegangan permukaan yang lebih tinggi. Alveoli paru tidak mampu

mempertahankan patensinya dan mulai kolaps. Saat alveoli kolaps, akan terjadi

penurunan ventilasi dan hipoksia. Cedera paru dan reaksi inflamasi yang diakibatkan

menimbulkan edema dan pembengkakan pada ruang interstitial sehingga pertukaran

gas antara kapiler dan alveoli yang masih berfungsi akan terganggu.

Keadaan inflamasi menstimulasi produksi membrane hialin yang tersusun dari

timbunan fibrin berwarna putih di dalam alveoli. Timbunan atau endapan tersebut,

selanjutnya akan menurunkan pertukaran gas dalam paru-paru dan mengurangi

kelenturan paru sehingga kerja pernafasan semakin bertambah berat. Penurunan

4
ventilasi alveolar mengakibatkan penurunan ratio ventilasi-perfusi dan menimbulkan

vasokonstriksi arteriol paru. Vasokonstriksi pulmoner ini menyebabkan peningkatan

volume dan tekanan dalam jantung kanan sehingga aliran darah akan dipintas dari

atrium kanan melalui foramen ovale yang terbuka (paten) ke dalam atrium kiri.

Peningkatan resistensi pulmoner juga mengakibatkan darah kotor mengalir melalui

duktus arteriosus dengan memintas (by pass) daerah paru-paru sepenuhnya dan

menyebabkan pintasan (shunt) dari kiri ke kanan. Pintasan tersebut akan memperberat

keadaan hipoksia. Paru-paru bayi yang belum matur, sedangkan laju metabolik bayi

juga mengalami kenaikan mengakibatkan bayi harus menggunakan lebih banyak

energi untuk melakukan ventilasi alveoli yang kolaps. Kondisi tersebut akan

meningkatkan kebutuhan oksigen dan menimbulkan sianosis pada bayi.

Bayi berusaha mengimbanginya dengan melakukan pernafasan dangkal dan

cepat, sehingga awalnya akan terjadi alkalosis respiratorik karena karbon dioksida

dibuang keluar. Peningkatan upaya untuk mengembangkan paru menyebabkan

pelambatan respirasi dan asidosis respiratorik yang kemudian mengakibatkan gagal

nafas.

2.5 Manifestasi Klinis

Tanda-tanda PMH biasanya muncul dalam beberapa menit selepas lahir,

meskipun mereka mungkin tidak disadari untuk beberapa jam pada bayi prematur

lebih besar sampai pernapasan yang cepat dan dangkal telah meningkat menjadi 60

kali/menit atau lebih. Sebuah onset terlambat dari takipnea harus menunjukkan

kondisi lain. Beberapa pasien membutuhkan resusitasi pada saat lahir karena asfiksia

5
intrapartum atau gangguan pernapasan yang parah terdahulu (terutama dengan berat

lahir <1.000 gram). Secara karakteristik, takipnea, menonjol (sering terdengar)

merintih, retraksi interkostalis dan subcostal, napas cuping hidung, dan kepucatan

dicatat. Sianosis meningkat dan relatif sering tidak responsif terhadap pemberian

oksigen. Bunyi nafas mungkin normal atau berkurang dengan kualitas tubular yang

keras dan, pada inspirasi dalam, ronki halus dapat didengar, terutama pada bagian

posterior basal paru-paru.

2.6 Pemeriksaan Penunjang

2.6.1 Pemeriksaan Laboratorium

1. Pengambilan sampel gas darah penting dalam pengelolaan PMH. Biasanya,

pengambilan sampel arteri secara intermiten dilakukan. Meskipun tidak ada

konsensus, sebagian besar ahli neonatologi setuju bahwa tekanan oksigen

arteri 50-70 mmHg dan tekanan karbon dioksida arteri 45-60 mm Hg dapat

diterima. Sebagian besar akan mempertahankan pH pada atau di atas 7,25

dan saturasi oksigen arteri pada 88 - 95%. Selain itu, oksigen transkutaneus

secara kontinu dan pemantauan karbon dioksida atau pemantauan saturasi

oksigen, atau keduanya, yang membuktikan sangat membantu dalam

pemantauan menit-ke-menit bayi-bayi ini.

2. Pemeriksaan sepsis adalah sebuah pemeriksaan sepsis parsial, termasuk

hitung sel darah lengkap dan kultur darah, harus dipertimbangkan untuk

setiap bayi dengan diagnosis PMH, karena sepsis yang berlangsung awal

6
 (Misalnya, infeksi streptokokus grup B atau Haemophilus influenzae) sudah

dapat dibedakan dari PMH atas dasar klinis saja.

3. Kadar glukosa serum dapat menjadi tinggi atau rendah pada awalnya dan

harus dipantau secara ketat untuk menilai kecukupan infus dekstrosa.

Hipoglikemia saja dapat menyebabkan takipnea dan gangguan pernapasan.

4. Kadar elektrolit serum termasuk kalsium harus dipantau setiap 12-24 jam

untuk pengelolaan cairan parenteral. Hipokalsemia dapat berkontribusi lebih

banyak pada gejala pernafasan dan sering pada bayi sakit, asupan gizi

kurang, bayi prematur, atau bayi yang asfiksia.

2.6.2 Pemeriksaan Radiologik

a. Pemeriksaan radiologi toraks pada bayi dengan PMH, menunjukkan

gambaran retikulogranular yang difus bilateral atau gambaran bronkogram

udara (air bronchogram) dan paru tidak berkembang.

b. Gambaran air bronchogram yang menonjol menunjukkan bronkious yang

menutup latar belakang alveoli yang kolaps.

c. Gambaran jantung yang samar mungkin normal atau membesar.

d. Kardiomegali mungkin merupakan akibat asfiksia prenatal, maternal

diabetes, PDA, berhubungan dengan kelainan jantung bawaan atau

pengambangan paru yang buruk. Gambaran ini mungkin akan berubah

dengan pemberian terapi surfaktan secara dini atau terapi indometasin

dengan ventilator mekanik.

7
e. Gambaran radiologik PMH ini kadang tidak dapat dibedakan secara nyata

dengan pneumonia.

f. Pemeriksaan transiluminasi toraks dilakukan dengan cara memberi

iluminasi atau sinar yang terang menembus dinding dada untuk mendeteksi

adanya penumpukan abnormal misalnya pneumotoraks. Pemeriksaan

radiologik toraks ini berguna untuk membantu konfirmasi ada tidaknya

pneumotoraks dan gangguan parenkimal seperti pneumonia atau PMH.

g. Di samping itu pemeriksaan radiologi toraks juga berguna untuk:

1) Evaluasi adanya kelainan yang memerlukan tindakan segera misalnya:

malposisi pipa endotrakeal, adanya pneumotoraks.

2) Mengetahui adanya hal-hal yang berhubungan dengan gangguan atau

gagl napas seperti berikut:

a) Penyakit fokal atau difus (misal: pneumonia, acute respiratory

distress syndrome (ARDS), hiperinflasi bilateral, pengambangan

paru asimetris. Efusi pleura, kardiomegali)

b) Bila terjadi hipoksemia tetapi pemeriksaan foto toraks normal,

maka harus dipikirkan kemungkinan penyakit jantung bawaaan tipe

sianotik, hipertensi pulmonal atau emboli paru.

8
Tabel 2.1 Gambaran pemeriksaan radiologik toraks pada PMH menurut kriteria
Bomsel terdiri dari 4 stadium.
Derajat Berat/ringan Temuan pada pemeriksan radiologik toraks
I Ringan Kadang normal atau gambaran granuler, homogen, tidak
ada air bronchogram
II Ringan-Sedang Seperti tersebut di atas ditambah gambaran air
bronchogram
III Sedang-Berat Seperti di atas ditambah batas jantung menjadi tidak jelas
IV Berat “white lung” : paru putih menyeluruh

Gambar 2.4 Gambaran pemeriksaan radiologik toraks pada PMH menurut kriteria
Bomsel.

2.7 Diagnosa Banding

9
 Kondisi yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial dari penyakit

membran hialin adalah sebagai berikut:

1. Kelainan metabolik

2. Kelainan hematologic

3. Kebocoran udara paru

4. Anomali kongenital dari paru-paru

Antara diagnosis differensial penyakit membran hialin adalah:

1. Anemia, akut

2. Sindrom Aspirasi

3. Reflux gastroesofageal

4. Hipoglikemia

5. Pneumomediastinum

6. Pneumonia

7. Pneumotoraks

8. Polisitemia

9. Sindrom Kematian Bayi Mendadak

10. Takipnea Transien dari Bayi

2.8 Komplikasi

Komplikasi akut dari penyakit membran hialin termasuk sebagai berikut:

1. Ruptur alveolar

2. Infeksi

3. Perdarahan intrakranial dan leukomalasia periventrikular

10
4. Patent ductus arteriosus (PDA) dengan meningkatnya pirau kiri-ke-kanan

5. Perdarahan paru-paru

6. Necrotizing enterocolitis (NEC) dan / atau perforasi gastrointestinal (GI)

7. Apnea pada bayi prematur

Komplikasi kronis penyakit membran hialin meliputi:

1. Bronchopulmonary dysplasia (BPD)

2. Retinopati pada bayi prematur (RBP)

3. Gangguan neurologis

2.9 Tatalaksana

2.9.1 Terapi Pengganti Surfaktan

Terapi pengganti surfaktan sekarang dianggap sebagai standar perawatan pada

pengobatan bayi diintubasi dengan PMH. Sejak akhir 1980-an, lebih dari 30

percobaan klinis telah dilakukan secara acak yang melibatkan >6000 bayi telah

dilakukan. Tinjauan sistematis terhadap uji coba ini (Soll & Andruscavage, 1999)

menunjukkan surfaktan ini, apakah digunakan secara profilaksis dalam ruang

persalinan untuk mencegah PMH atau dalam pengobatan penyakit yang telah terjadi,

menyebabkan penurunan yang signifikan dalam risiko pneumotoraks dan risiko

kematian. Manfaat ini diamati baik di uji coba surfaktan ekstrak alami atau surfaktan

sintetik. Surfaktan pengganti, meskipun terbukti segera efektif dalam mengurangi

keparahan PMH, tiada bukti jelas ia dapat menurunkan kebutuhan oksigen jangka

panjang atau perkembangan perubahan kronis paru-paru.

2.9.2 Dukungan Pernapasan

11
1. Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik adalah terapi andalan untuk bayi

dengan PMH yang mengalami antaranya apnea atau hipoksemia dengan

asidosis respiratorik yang berkembang. Ventilasi mekanis biasanya dimulai

dengan kadar 30-60 napas/menit dan rasio inspirasi-ekspirasi 1:2.

2. CPAP dan nasal synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV).

Nasal CPAP (NCPAP) atau nasopharyngeal CPAP (NPCPAP) dapat

digunakan dini untuk menunda atau mencegah kebutuhan untuk intubasi

endotrakeal. Untuk meminimalkan cedera paru-paru berhubungan dengan

intubasi dan ventilasi mekanis, telah ada minat baru dalam menggunakan

CPAP sebagai strategi pengobatan awal untuk mengobati PMH bahkan pada

bayi berat badan lahir sangat rendah.

2.9.3 Dukungan Cairan dan Nutrisi

Pada bayi yang sangat sakit, sekarang memungkinkan untuk mempertahankan

dukungan gizi dengan nutrisi parenteral untuk periode yang diperpanjang. Kebutuhan

spesifik prematur dan bayi cukup bulan telah dipahami dengan baik, dan persiapan

nutrisi yang tersedia mencerminkan pemahaman ini.

2.9.4 Terapi Antibiotik

Antibiotik yang mencakup infeksi neonatal yang paling sering biasanya

dimulai secara awal. Dosis interval aminoglikosida ditingkatkan untuk bayi prematur.

2.9.5 Sedasi

12
 Sedasi umumnya digunakan untuk mengontrol ventilasi pada bayi yang sakit.

Fenobarbital sering digunakan untuk menurunkan tingkat aktivitas bayi. Sedasi

mungkin diindikasikan untuk bayi yang "melawan" ventilator dan menghembuskan

napas selama inspirasi siklus ventilasi mekanis. Pola pernapasan dapat meningkat

kemungkinan karena komplikasi seperti kebocoran udara dan harus dihindari.

2.10 Pencegahan

1. Kortikosteroid antenatal. National Institutes of Health Consensus Development

Conference pada tahun 1994 tentang efek kortikosteroid untuk pematangan

janin pada hasil perinatal menyimpulkan bahwa kortikosteroid antenatal

mengurangi risiko kematian, PMH, dan intraventricular hemorrhage (IVH).

Penggunaan betametason antenatal untuk meningkatkan kematangan paru janin

sekarang telah dilaksanakan dan umumnya dianggap sebagai standar perawatan.

Regimen glukokortikoid yang direkomendasikan terdiri dari pemberian dua

dosis betametason 12 mg yang diberikan intramuskuler 24 jam secara terpisah

kepada ibu.

2. Beberapa tindakan pencegahan dapat meningkatkan kelangsungan hidup bayi

beresiko untuk PMH dan termasuk ultrasonografi antenatal untuk penilaian

lebih akurat usia kehamilan dan kesejahteraan janin, pemantauan janin secara

berterusan untuk mendokumen kesejahteraan janin selama persalinan atau

tanda-tanda perlunya intervensi saat gawat janin ditemukan, agen tokolitik yang

mencegah dan mengobati persalinan prematur, dan penilaian kematangan paru

13
 janin sebelum persalinan (rasio lesitin-sphingomyelin [LS] dan

phosphatidylglycerol) untuk mencegah prematuritas iatrogenik.

2.11 Prognosis

Persediaan awal mulai dari pengamatan intensif dan perawatan bayi baru lahir

yang berisiko tinggi secara signifikan dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas

yang terkait dengan PMH dan penyakit neonatal akut yang lain.

Bayi dengan PMH, 80 sampai 90% bertahan hidup, dan sebagian besar korban

memiliki paru-paru normal pada usia 1 bulan. Beberapa terjadi gangguan pernapasan

yang menetap, bagaimanapun mungkin memerlukan konsentrasi oksigen inspirasi

tinggi selama berminggu-minggu. Mereka dengan perjalanan penyakit yang

berkepanjangan memiliki insiden tinggi untuk memiliki penyakit pernafasan dengan

mengi pada tahun-tahun pertama kehidupan. Meskipun sebagian bayi fungsi paru-

paru menjadi normal, mereka cenderung mengalami laju aliran ekspirasi yang

berkurang dan di masa kanak-kanak akhir sering memiliki bronkospasme yang

diinduksi aktifitas atau metakolin.

14
 BAB III

KESIMPULAN

Penyakit membran hialin (PMH) atau dikenal juga dengan Hyaline Membrane

Disease (HMD) adalah penyakit pernafasan akut yang diakibatkan oleh defisiensi

surfaktan pada neonatus preterm, yaitu neonatus yang lahir pada umur kehamilan

kurang dari 37 minggu. Kejadian PMH ini berbanding terbalik dengan usia kehamilan

dan berat lahir. Di Amerika Serikat, PMH telah diperkirakan terjadi pada 20.000-

30.000 bayi baru lahir sekitar 50% pada usia kehamilan 26-28 minggu terjadi PMH,

<30% lahir pada usia kehamilan 30-31 minggu terjadi kondisi tersebut.

Pada pemeriksaan radiologi toraks pada bayi dengan PMH, menunjukkan

gambaran retikulogranular yang difus bilateral atau gambaran bronkogram udara (air

bronchogram) dan paru tidak berkembang. Gambaran air bronchogram yang

menonjol menunjukkan bronkious yang menutup latar belakang alveoli yang kolaps.

Gambaran jantung yang samar mungkin normal atau membesar. Kardiomegali

mungkin merupakan akibat asfiksia prenatal, maternal diabetes, PDA, berhubungan

dengan kelainan jantung bawaan atau pengambangan paru yang buruk.

Persediaan awal mulai dari pengamatan intensif dan perawatan bayi baru lahir

yang berisiko tinggi secara signifikan dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas.

Meskipun sebagian bayi fungsi paru-paru menjadi normal, mereka cenderung

mengalami laju aliran ekspirasi yang berkurang dan di masa kanak-kanak akhir sering

memiliki bronkospasme yang diinduksi aktifitas atau metakolin.

15