JULIATIKA

Problem Oriented Medical Record (POMR) RS BHAYANGKARA

PORONG
Nama : Ny. H Suami : Tn. A
Usia : 32 tahun Usia : 30 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Tanggal MRS : 23 Desember 2018

Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnose Theraphy Monitoring Education
Identitas : Ny. H, 32 th Ny. H, 32 thn  UK 40-41  GIII P1011  NST  MRS  Vital Sign  Menjelaskan
 Kencang-kencang mgg UK 40-41  USG  Konsul Sp.OG  Observasi kepada pasien
KU : Kencang – kencang  HPHT:  Pembukaan 0 minggu+Tung untuk Pro kemajuan dan keluarga
14 -03-2018 cm gal/Hidup/ terminasi persalinan mengenai
RPS : Pasien datang ke Intrauterin+let kehamilan
 TP : 28-09-2018  Keluhan kondisi
BKIA RS bhayangkara  UK : 40-41 mgg .kep+Post
Date+belum pasien kehamilan ibu
porong dengan keluhan yang sudah
inpartu+UPD
kencang-kencang.  TD : 120/70 normal+TBJ melewati waktu
Kencang-kencang mmHg; N : 3565 gram tafsiran
dirasakan sejak 2 hari 82x/menit; RR : persalinan
yang lalu. Kencang- 19x/menit; temp (postdate)
36,7ºC  Memberitahuka
kencang jarang dan hilang
timbul. Pasien tidak Pemeriksaan n kepada
pasien dan
mengeluhkan adanya Obstetri :
keluarga bahwa
keluar lendir dan darah Leopold I : kesan
perlu dilakukan
dari jalan lahir (-), cairan bokong, TFU pemeriksaan
33cm
merembes (-), mual (-) tambahan
Leopold II : kesan
muntah (-), pusing (-), punggung kiri untuk
demam (-), bengkak pada Leopold III : mengetahui
kaki (-), riw. Jatuh selama kesan kepala, adanya
belum masuk PAP
hamil (-), nafsu makan komplikasi
Leopold IV :
minum baik, BAB dan konvergen  Menjelaskan
BAK dalam batas normal DJJ : 132x/menit kepada pasien
RPD : TBJ : 3565 gram dan keluarga
DM (-), HT (-), Asma (-), bahwa pasien
Alergi (-) Pemeriksaan akan
dalam : dikonsulkan ke
RPK : HT (+) Ayah Pembukaan 0 cm Sp.OG untuk
kandung, Asma (-), Alergi tindakan
(-) selanjutnya
 Konsultasi KB
RPSos :
Pasien adalah seorang ibu
rumah tangga,
mengkonsumsi jamu-
jamuan (-), konsumsi
alkohol (-), rokok (-), pijat
didukun (-)

RHaid :
Menarche : 13 tahun
Siklus : ± 28 hari,
teratur
Lama : 7 hari
Dismenorhea : +
Fluor albus : tidak
HPHT : 14 – 03 – 2018
TP : 28 – 09 – 2018
UK : 40-41 minggu

R. Perkawinan :
Menikah : 1 kali
Lama : 10 tahun

Riwayat Kehamilan dan

Persalinan
1. Abortus
2. Laki-laki/aterm/spt
B/bidan/3000 gram/7 th
3. Hamil ini

Riwayat ANC
6x di bidan

Riwayat KB
- pil kb 5 th
- kb suntik 2 th
- pil kb 5 bln, lalu berhenti

Pemeriksaan Fisik:
BB : 78 kg
TB : 160 cm
KU : Baik
Kesadaran : CM
GCS : 4-5-6

Vital Sign
TD : 120/70 mmHg; N :
82x/menit; RR :
19x/menit; temp 36,7ºC

Head to toe :
Kepala/Leher :
a/i/c/d -/-/-/-
Pembesaran KGB (-)

Thorax :
I : normochest, pergerakan
dinding dada simetris.
P : ekspansi dinding dada
simetris, stem fremitus
normal
P : sonor/sonor
A : ves/ves, ronkhi (-),
wheezing (-), S1S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
I : perut membesar (+)
A : BU (+) N
P : nyeri tekan (-)
P : timpani

Extremitas :
Akral hangat
Edema (-)
CRT < 2 detik

Pemeriksaan Obstetri :
I = tampak gravida (+),
striae gravidarum (+), linea
nigra (+), BSC (-)

Leopold I : bulat, lunak,

tidak melenting, kesan
bokong, TFU 33 cm
Leopold II : teraba tahanan
memanjang di kiri, kesan
punggung kiri
Leopold III : bulat, keras,
melenting, kesan kepala,
belum masuk PAP
Leopold IV : konvergen

DJJ : 132x/menit
TBJ : 3565 gram

Pemeriksaan dalam :
Pembukaan : 0 cm
Effisement
:-
Presentasi
:-
Denominato
r :-
Hodge
:0
Selaput
ketuban : +

UPD : teruji