DATA MAHASISWA SEMESTER GENAP T.

A 2014/2015

NIM :

A. DATA MAHASISWA :
1. Nama : …………………………………….…………………………………………………………………………..
2. Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….……………………………………..
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan *)
4. Alamat : …………………………………………………………………………………………....................................
5. No Telp / Hp :…………………………………………………………………………………………………………………

B. DATA ORANG TUA/WALI :

1. Nama : …………………………………….……………………………………………………………………………
2. Alamat : ………………………………………………………………………….………………………………………
3. No Telp / Hp :………………………………………………………………………………………………………………….
4. Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………………………….
5. Kantor/Perusahaan :………………………………………………………………………………………………………………….
6. Alamat/No Telp :………………………………………………………………………………………………………………….

C. PROGRAM STUDI / SEMESTER : ______

S1. Teknik. Informatika S1. Teknik. Sistem. Komputer S1. Akuntansi S1. Ilmu Keperawatan
S1. Teknik. Sipil S1. Teknik. Arsitektur S1. Manajemen Ners
S1. Ilmu. Komunikasi S1. Budidaya Perairan S1. Agribisnis

Tomohon,…….,……………….

Tanda Tangan,
Mahasiswa

______________________
Tanggal :