SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ALI MUNAWAR NIP.196808061989081001

2. Tempat / Tgl Lahir : MORONG.06-08-1968
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan : Fungsional
Struktural/Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Pembina,IV/a
8. Pada Instansi Departemen : Dinas Pendidikan Kabupaten Indragiri Hilir
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 17 Thn ….02 bln kerja tambahan 07.10 masa keseluruhannya 23 th 0 bl
10. Digaji Menurut : PP. No.30 Tahun 2015 dengan Gaji Pokok Rp. 4.206.500
11. Alamat / Tempat Tinggal : Jln Lintas Enok Rt 04 Rw 02, Kelurahan Seberang Tembilahan

Menerangkan dengan sesungguhnya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ………………......................................................sebulan
Mempuyai pensiun / pensiun janda Rp ………………......................................................sebulan
b. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Istri / suami / anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA )
1. EVI RIYANTI 07-05-1973 16-06-1994 IRT Istri
2. DWI OCTAVIYANTI 22-10-2005 - SLTP AK
3.
4.

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
Kepala SD Negeri 031 Seb. Tembilahan, 01 September 2019
Seberang Tembilahan Yang menerangkan

ABD. RAUF, S.Pd.SD ALI MUNAWAR

NIP. 196612311986091002 NIP.196808061989081001

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : coret yang tidak perlu