S

ASESMEN NYERI PASIEN TIDAK SADAR K

R
I
N
RSI GONDANGLEGI I
Jl. Hayam Wuruk 66 N
Gondanglegi - Malang G
N
Y
E
R
I
P
A
S
I
E
N

D
E
N
G
A
N

P
E
N
U
R
U
N
A
N

K
E
S
A
D
A
R
A
N
No. Dokumen : No. Revisi : HALAMAN :

1/2
Ditetapkan
Direktur RSI Gondanglegi,
STANDAR PROSEDUR Tanggal ditetapkan :
OPERASIONAL
dr. Husnul Muttaqin
NIK. : 00 00 01
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosi yang tidak
PENGERTIAN menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial, atau yang dijelaskan bila ada suatu kerusakan
1. Mencegah morbiditas yang dapat terjadi pada pasien yang
TUJUAN mengalami penurunan kesadaran
2. Mendapatkan data yang direkam dalam catatan medis pasien

KEBIJAKAN

1. Penilaian nyeri harus dilakukan sesuai dengan yang dilaporkan

atau dirasakan oleh pasien karena bersifat subyektif.
2. Bila pasien berada dalam kondisi tidak sadar atau dalam pengaruh
obat sehingga tidak mampu memberitahukan kondisi nyeri yang
dialaminya, dapat digunakan penilaian yang didasari pada tanda
vital pasien (frekuensi nadi dan tekanan darah) serta dilanjutkan
dengan penilaian sikap dan perilaku pasien.
3. Penilaian ditujukan untuk mendapatkan sebuah nilai yang nantinya
akan dikonversi menjadi perkiraan intensitas nyeri yang dialami
PROSEDUR pasien.
4. Tata cara penilaian tersebut meliputi:
a. Apabila terjadi kondisi dimana tekanan darah pasien meningkat
dan juga disertai peningkatan frekuensi nadi, maka segera
dilakukan evaluasi untuk mencari hal-hal yang dapat
menyebabkan keadaan tersebut.
b. Lanjutkan dengan mencari apakah ditemukan keadaan yang
mungkin menyebabkan nyeri pada asien seperti trauma,
prosedur medis (pemasangan WSD, CVP dll), pengambilan
darah, prosedur rutin (suction, perubahan posisi, pencabutan
drainage atau kateter perawatan luka), atau pasien dengan
ventilasi mekanis.

ASESMEN NYERI PASIEN TIDAK SADAR

No. Dokumen : No. Revisi : HALAMAN :

RSI GONDANGLEGI 2/2

Jl. Hayam Wuruk 66
Gondanglegi - Malang
 c. Lanjutkan juga dengan penilaian menggunakan Behavioral Pain
Scale/BPS yang meliputi:
Ekspresi Wajah
Tenang 1
Sebagian muka menegang (dahi mengerenyit) 2
Seluruh muka menegang (kelopak mata menutup) 3
Wajah menyeringai 4
Pergerakan atau posisi ekstremitas atas
Tenang 1
Menekuk sebagian didaerah siku 2
Menekuk total dengan disertai jari-jari mengepal 3
Menekuk total secara terus menerus 4
Toleransi terhadap ventilasi mekanik
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Batuk tetapi masih dapat mengikuti 2
Melawan pola ventilasi 3
PROSEDUR
Pola ventilasi tidak ditoleransi 4
 Nilai <5 berarti pasien bebas nyeri
 Nilai >5 berarti pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi.
Penilaian menggunakan BPS dilakukan secara simultan setiap
didapati kondisi yang dianggap sebagai pemicu nyeri

1. Instalasi Rawat Inap

UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Jalan
3. Komite Medik
4. Komite KeperawataInstalasi Intensif