FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. AL LAILY FITRI 1 Nama DASRIL
2 NIP 19790611 200910 2 001 2 NIP 19641203 198803 1 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I/ III d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ III b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Pekarya Kesehatan
5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Asam Kumbang 5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Asam Kumban
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menerima pendaftaran pasien 0 1760 Pasien 100 12 bulan -

2 Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial rawat jalan 0 1760 Pasien 100 12 bulan -
Memvalidasi kebenaran dan kelengkapan pengisian identitas pribadi data sosial
3 0 1760 Berkas 100 12 bulan -
rawat jalan serta membuat kartu pasien
4 Mengisi buku register pendaftaran pasien 0 1760 Kartu/ Pasien 100 12 bulan -
5 Merekap kunjungan pasien 0 1760 Berkas 100 12 bulan -
6 Membuat laporan kunjungan pasien 0 12 Laporan 100 12 bulan -
7 Menyimpan rekam medis 0 1760 Berkas 100 12 bulan -
8 Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait 0 860 Berkas 100 12 bulan -

Asam Kumbang, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. AL LAILY FITRI DASRIL

19790611 200910 2 001 19641203 198803 1 012

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Menerima pendaftaran pasien 0 1760 Pasien 100 12 bulan - 0 1760 Pasien 87 12 bulan - 263.00 87.67

2 Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial rawat jalan 0 1760 Pasien 100 12 bulan - 0 1760 Pasien 87 12 bulan - 263.00 87.67

Memvalidasi kebenaran dan kelengkapan pengisian identitas pribadi data sosial rawat jalan serta
3 0 1760 Berkas 100 12 bulan - 0 1760 Berkas 87 12 bulan - 263.00 87.67
membuat kartu pasien

4 Mengisi buku register pendaftaran pasien 0 1760 Kartu/ Pasien 100 12 bulan - 0 1760 Kartu/ Pasien 88 12 bulan - 264.00 88.00

5 Merekap kunjungan pasien 0 1760 Berkas 100 12 bulan - 0 1760 Berkas 87 12 bulan - 263.00 87.67
6 Membuat laporan kunjungan pasien 0 12 Laporan 100 12 bulan - 0 12 Laporan 87 12 bulan - 263.00 87.67
7 Menyimpan rekam medis 0 1760 Berkas 100 12 bulan - 0 1760 Berkas 87 12 bulan - 263.00 87.67
8 Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait 0 860 Berkas 100 12 bulan - 0 860 Berkas 88 12 bulan - 264.00 88.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.75
Nilai Capaian SKP (Baik)

Asam Kumbang, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr. AL LAILY FITRI

19790611 200910 2 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.75 x 60% 52.65

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
Jumlah 411

Nilai rata – rata 82.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.20 x 40% 32.88

85.53

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ASAM KUMBANG BULAN : : 02 Januari s/d 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a. N a m a DASRIL

b. N I P 19641203 198803 1 012

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I/ III b

d. Jabatan/Pekerjaan Pekarya Kesehatan

e. Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas Asam Kumbang

dr. AL LAILY FITRI
19790611 200910 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. AL LAILY FITRI

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19790611 200910 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/ III d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

DASRIL
19641203 198803 1 012 e. Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas Asam Kumbang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. H. SATRIA WIBAWA, M.Kes

b. N I P 196505311998031002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I, IV b

dr. H. SATRIA WIBAWA, M.Kes
196505311998031002 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Selatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Selatan