PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEURAH MULIA
Jln. IrigasiKrueng PaseeDesaNibongKecamatanMeurahMuliaKode Pos 24372
email : meurahmulia.puskesmas@yahoo.com Blog : http://meurahmuliapuskesmas.blogspot.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NO : peg/800/ /MM / 2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Cut Ati Ningsih
NIP :19880930 201705 2 004

Jabatan : Dokter gigi

Dengan ini memberikan wewenang kepada:
1. Nama : Liza Fatniza.Amd.KG
NIP :
Jabatan : Pelaksana Keperawatan gigi UPTD Puskesmas Meurah Mulia

Untuk memberikan Pelayanan sebagai berikut:

1. Menjalankan tugas pelayanan kesehatan gigi selama dokter gigi tidak berada ditempat
kerja (Puskesmas) atau wilayah kerja (desa) UPTD Puskesmas Meurah Mulia sesuai
dengan kewenangannya.

2. Dalam menjalankan tugas tersebut sesuai dengan SOP pelayanan Kedokteran gigi yang
telah ditentukan atau berkonsultasi kepada dokter gigi yang bersangkutan.

3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
dokter gigi yang memberikan delegasi.

4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter gigi yang bersangkutan tidak lagi
bertugas di UPTD Puskesmas Meurah Mulia

Demikian pendelegasian wewenang ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Catatan: Pendelegasian wewenang ini tidak berlaku untuk pemberian obat golongan antibiotik dan
psikotropika

Meurah Mulia, 01 April 2019

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Meurah Mulia Pemberi Wewenang,

NURZAHRI, SKM drg. Cut Ati Ningsih

NIP. 19771226 200701 1 001 NIP. 19880930 201705 2 004