SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : ………………………………………..
Umur : ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..

Adalah orang tua / wali murid dari siswa:

Nama : ………………………………………..
NIS : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………..
Kelas : ………………………………………..
Sekolah : MI Muhammadiyah 01 Program Khusus Sukoharjo

Dengan ini mengizinkan kepada anak kami tersebut diatas untuk mengikuti
perkemahan Temu Penggalang SD/MI Kwartir Ranting 01 Sukoharjo, selama 3 hari
yaitu hari Kamis, Jum’at, Sabtu, tanggal 11, 12, 13 Agustus 2016.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak lain dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................. , …… Agustus 2016

Orang tua / Wali

__________________