RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB.

SINJAI

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................
Umur : .......... tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
Adalah orang tua/suami/istri/anak kandung/saudara kandung/famili lain* dari :
Nama Pasien : ..............................................................................................
Umur : .......... tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Dirawat di : ..............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
Dengan ini meminta untuk diberikan pelayanan kerohanian sesuai dengan agama :
Islam Kristen Katolik Kristen Protestan
Hindu Budha
Rohaniawan :
Disediakan oleh RS
Dari luar RS (disediakan oleh pihak keluarga)
Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sinjai, ......................................

Yang meminta,

( ................................................... )
nama jelas dan tanda tangan

Keterangan :

* Lingkari salah satunya

Diisi dengan tanda centang (√)