SLIP PENERIMAAN/PENGAMBILAN FORMULIR KLAIM ASURANSI

Nama Pasien : …………………………………………………………….

Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Tanggal Perawatan : …………………………………………………………….
No HP : …………………………………………………………….
Tanggal formulir diterima : …………………… Jam: …………………………..

RUMAH SAKIT
ADVENT MEDAN
Medan Adventist Hospital

SLIP PENERIMAAN/PENGAMBILAN FORMULIR KLAIM ASURANSI

Data diri yang menyerahkan:

Nama Lengkap : …………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
No HP : …………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………………….
Data diri Pasien:
Nama Lengkap : …………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Tanggal Perawatan : …………………………………………………………….
No HP : …………………………………………………………….
Tanggal formulir diterima : …………………… Jam : …………………………..

Syarat dan Ketentuan:

1. Mohon membawa slip ini saat pengambilan

2. Mohon membawa kartu Identitas (KTP?SIM)

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
No HP : …………………………………………………………….
Bersama ini memberikan kuasa penuh kepada:
Nama : …………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
No HP : …………………………………………………………….
Untuk mendapatkan keterangan / catatan medis dari Rumah Sakit Advent Medan sehubungan dengan
diagnosa dan atau pelayanan medis yang diberikan kepada saya berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Seluruh keterangan yang tercantum dalam surat pernyataan ini ditulis dengan benar, dalam keadaan
sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Medan, .............................................
Yang memberi kuasa, Penerima kuasa

(Nama jelas & tanda tangan) Nama jelas & tanda tangan)