PENILAIAN DERAJAT NYERI PADA PASIEN

RSCM ICU
Nomor Dokumen: No. Revisi : Halaman :
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
No. Dokumen Unit: 00 1/3
Dr. Cipto Mangunkusumo
ANS.ICU.SPO.016
Disiapkan oleh : Disetujui Oleh : Ditetapkan oleh:
Nama Direktur Utama
DR.dr.C.H.Soedjono,
Dr.Susilo,SpAn.FRCA
SpPD (K)Ger
Kepala Dept. Anestesiologi Direktur Medik dan
Jabatan
dan Intensif Care Keperawatan

Tanda
Tangan Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U(K)
NIP. 195507271980101001

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit : Unit Kerja :

1 Maret 2012 Intensive Care Unit
OPERASIONAL

Pengertian :
Tata cara menilai derajat nyeri dengan menggunakan Behavioral Pain Scale (BPS) atau Visual Analog Scale
(VAS) pada pasien yang di rawat di ICU

Tujuan :
1. Menilai derajat nyeri yang diderita pasien.
2. Mendapatkan data tertulis yang direkam dalam lembar observasi dan implementasi harian ICU.
3. Untuk menentukan penatalaksanaan nyeri tersebut.
4. Sebagai panduan untuk memilih skala yang akan digunakan dalam penilaian (BPS atau VAS).

Kebijakan :
1. Pasien – pasien yang dirawat di ICU yang terintubasi dengan pemasangan ventilator, baik yang tidak
sadar maupun disedasi dinilai derajat nyerinya dengan menggunakan Behavioral Pain Scale (BPS).
2. Pasien – pasien yang dirawat di ICU namun sudah tidak terpasang ventilator, dinilai derajat nyerinya
menggunakan Visual Analog Score (VAS).
3. Lembar observasi dan implementasi harian ICU hanya menyediakan metode pengisian menggunakan
BPS, untuk itu setiap penulisan derajat nyeri harus mencantumkan juga skala yang digunakan saat
menilai (BPS atau VAS).

Prosedur :
1. Penilaian derajat nyeri pasien ICU dilakukan oleh perawat dan DPJP pada saat pasien masuk ke
ruang rawat dan setiap 8 jam atau pada saat dilakukan prosedur medis, kemudian selama pasien
dirawat dengan skoring penilaian derajat nyeri disesuaikan dengan keadaan pasien.
2. Perawat PJ pasien / DPJP menentukan skala mana yang akan digunakan untuk menilai derajat nyeri
pasien, sesuai keadaan pasien saat itu
3. Bila pasien masih menggunakan ventilator maka penilaian menggunakan Behavioral Pain Scale
(BPS). BPS dinilai berdasarkan 3 ekspresi sikap yaitu : ekspresi wajah, pergerakan anggota gerak atas
dan penyesuaian dengan ventilator mekanik. (IK Skrining Nyeri Pasien Dengan Penurunan
Kesadaran).
4. Bila pasien sudah tidak menggunakan ventilator dapat dinilai menggunakan Visual Analog Score
(VAS). Pasien diminta menunjuk gambar wajah (pada poster) yang kira – kira menggambarkan nyeri
yang sedang dirasakan saat ini. (IK Penilaian Derajat Nyeri Pasien Dewasa)
5. Penilaian nyeri dikonfirmasi juga dengan memperhatikan keadaan klinis pasien (frekuensi nadi atau
tekanan darah).
 PENILAIAN DERAJAT NYERI PADA PASIEN
RSCM ICU
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Nomor Dokumen: No. Revisi : Halaman :
Dr. Cipto Mangunkusumo
No. Dokumen Unit: 00 2/3
ANS.ICU.SPO.016

6. Setelah skala nyeri ditentukan, DPJP menentukan tatalaksana nyeri yang akan dilakukan pada
pasien tersebut. (IK Tatalaksana Nyeri Pada Pasien Kritis Di ICU)
- Evaluasi sumber dan jenis nyerinya.
- Evaluasi terhadap tatalaksana yang dijalani pasien saat ini (apakah sudah mendapatkan
analgetik)
- Tentukan obat analgetik yang akan digunakan dan teknik pemberiannya.
7. Perawat PJ pasien melakukan tatalaksana nyeri sesuai dengan instruksi dokter.
8. Perawat PJ pasien mendokumentasikan hasil penilaian dan tatalaksana nyeri pada lembar
observasi dan implementasi harian pasien ICU. Jangan lupa tuliskan juga jenis skala yang
digunakan untuk penilaian (BPS atau VAS).

Unit terkait :
1. ICU Dewasa
2. ICU Kencana
3. ICU IGD
 PENILAIAN DERAJAT NYERI PADA PASIEN
RSCM ICU
Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo No. Dokumen Unit 00 3/3
ANS.ICU.SPO.016
Flow Chart :

Aktivitas Dokumen / Catatan Mutu Keterangan

Mulai

DPJP/Perawat
Penilaian derajat
nyeri

Menggunakan Tanpa
Ventilator Ventilator 1.
IK Skrining Nyeri
Pasien Dengan
Penurunan Kesadaran
1 2
BPS VAS
2.
IK Penilaian Derajat
Nyeri Pasien Dewasa
Skor > 5 Skor > 4

3.
3
IK Tatalaksana Nyeri
Terapi
Pada Pasien Kritis di
ICU

Perawat PJ Pasien Lembar Observasi dan

Dokumentasikan Tindakan Implementasi Harian di
ICU

Selesai