Rujukan R.S

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BORBOR
Jalan Pasar Borbor, Telepon : 081269689680
Email : puskesmasborbor12@gmail.com
SURAT RUJUKAN
Nomor : 440 / /SR/ Pusk.Borbor/ /2019
Yth. Dokter :.............................................

Di RSU :.............................................
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,

Nama Pasien : .................................................................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................................................
No. Telpon : .................................................................................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................................................................................
Anamnesa :………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
:………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
Diagnosa sementara : .................................................................................................................................................
Terapi/Obat yang telah diberikan : .....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami
ucapkan terima kasih.
Salam sejawat
dr……………………………….
NIP :

Rujukan R.S

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rujukan R.S

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

Yth. Dokter :.............................................

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,

Diagnosa sementara : .................................................................................................................................................

Terapi/Obat yang telah diberikan : .....................................................................................................................................

Anda mungkin juga menyukai