Anda di halaman 1dari 3

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH GORONTALO
RESOR BOALEMO

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : Rekom / I/ II / 2019 / Sat Tahti

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Pangkat :
NRP :
Jabatan :
Kesatuan :

Merekomendasikan/ menyetujui yang tersebut dibawa ini :

Nama :
Pangkat :
NRP :
Jabatan :
Kesatuan :

Dengan ini pertimbangan bahwa :


1. Yang bersangkutan adalah benar anggota kesatuan polres boalemo bamin tahti dan tidak bermasalah den
2. Yang bersangkutan berkelakuan baik
3. Yang bersangkutan benar-benar belum menikah
4. Yang bersangkutan benar-benar ingin menikah

Yang bersangkutan akan melangsungkan pernikahan dengan seorang perempuan


Nama :
Tempat/tgl lahir :
Agama :
Suku :
Alamat :

Demikian rekomendasi ini dibuat dan disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tilamuta, Maret 2019


Tilamuta,

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR BOALEMO
Di
Tilamuta

Perihal : Permohonan izin kawin

1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya


a. Nama :
b. Tempat/Tgl.Lahir :
c. Pekerjaan :
d. Pangkat/ NRP / NIP :
e. Jabatan :
f. Kesatuan :
g. Alamat :
h. Bapak :
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :
i. Ibu
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :

Setelah mengetahui dan memahami Peraturan Kapolri Nomor 09 tahun 2009 tentang Tata Cara
Pengajuan Perkawinan, Perceraian dan Rujuk bagi Pegawai Negeri pada Kepolisian Negara Republik
Indonesia, Mohon izin Kawin dengan
a. Nama :
b. Tempat/Tgl.Lahir :
c. Pekerjaan :
d. Pangkat/NRP/NIP :
e. Jabatan :
f. Kesatuan :
g. Alamat :
h. Bapak :
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :
i. Ibu
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Agama :
4) Alamat :
2. Perkawinan akan dilangsungkan
a. Di :
b. Pada tanggal :
3. Surat – surat yang diperlukan bersama ini dilampirkan

Pemohon