RUMAH SAKI T

SA M AR I ND A M E DI K A CI T RA
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

No STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKT PENANGUNG EVALUASI

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN U JAWAB
1. PAB.2(Ada staf medis anestesi yang Ada regulasi RS yang Pelayanan anestesi Terdapat form 1 tahun Direktur
kompeten dan berwenang, bertanggung mengatur pelayanan dipegang oleh dokter pelayanan
jawab untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi moderat dan spesialis anestesi yang anestesi di BRM
anestesi, serta sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh RS ada Panduan
dalam.) dan berada dibawah pelayanan
tanggung jawab seorang anastesi
10
dokter anestesi sesuai
peraturan perundang-
undangan

2. (Ada staf medis anestesi yang kompeten Ada bukti penanggung Sebaiknya pelaksanaan Terdapat form 1 tahun Direktur
dan berwenang, bertanggung jawab jawab pelayanan anestesi tanggung jawab pengawasan
untuk mengelola pelayanan anestesi, mengembangkan, pelayanan anestesi yang anestesi
serta sedasi moderat dan dalam.) melaksanakan, menjaga meliputi elemen a s d d
regulasi seperti elemen a) s/d di maksud dan tujuan
d) di maksud dan tujuan. PAB 2 dilaksanakan
oleh tenaga yang
kompeten yaitu dokter 10
spesialis anestesi

3. (Ada staf medis anestesi yang kompeten Ada bukti penanggung Laksanakan semua Terdapat form 1 thn Direktur
dan berwenang, bertanggung jawab jawab menjalankan program program mutu anestesi pengawasan
untuk mengelola pelayanan anestesi, pengendalian mutu. sesuai dengan a s d d di anestesi
serta sedasi moderat dan dalam.) maksud dan tujuan
jalankan progam Indikator mutu
opengendalian mutu anastesi ADA
yang susuai program GRAFIK
PMKP dan ada tindak
lanjut monitor dan 10
evaluasinya
 RUMAH SAKI T
SA M AR I ND A M E DI K A CI T RA
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

(Ada staf medis anestesi yang kompeten Ada bukti pelaksanaan Lakukan supervisi dan Baru dibuat 1 thn Direktur
4. dan berwenang, bertanggung jawab supervisi dan evaluasi evaluasi untuk form evaluasi
untuk mengelola pelayanan anestesi, pelaksanaan pelayanan pelaksanaan pelayanan pelayanan
serta sedasi moderat dan dalam.) anestesi, sedasi moderat dan anestesi sedasi moderat anestesi 10
dalam di seluruh bagian dan dalam diseluruh Indikator mutu
Rumah Sakit rumah sakit. anastesi ADA

5. PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan RS menetapkan program Tetapkan program mutu Terdapat Form 1 thn Direktur
pasien pada pelayanan anestesi, serta mutu dan keselamatan priporitas unit dalam pengawasan
sedasi moderat dan dalam dilaksanakan pasien dalam pelayanan pelayanan anestesi anestesi
dan didokumentasikan.) anestesi, sedasi moderat dan seddasi moderata dan Panduan 10
dalam dalam yang sesuai pelayanan
dengan program anastesi dan SK
peioritas PMKP indikator mutu
Yanmedik
(Program mutu dan keselamatan pasien Ada bukti monitoring dan Buat catatan secara Baru dibuat 1 thn Direktur
pada pelayanan anestesi, serta sedasi evaluasi evaluasi ulang bila lengkap tentang form
moderat dan dalam dilaksanakan dan terjadi konversi tindakan kejadiana konversi monitoring
didokumentasikan.) dari lokal/regional ke tindakan anestesi lokal Indikator mutu
general. regional ke general dan anastesi ADA
dilakukan evaluasi untuk GRAFIK
10
perbaikan

4. (Program mutu dan keselamatan pasien Ada bukti pelaksanaan Segera integrasikan Baru dibuat 1 thn Direktur
pada pelayanan anestesi, serta sedasi program mutu dan program mutu unit form bukti
moderat dan dalam dilaksanakan dan keselamatan pasien dalam anestesi ke PMKP pelaksanaan
didokumentasikan.) anestesi, sedasi moderat dan sesudah ditetapkan program mutu 10
 RUMAH SAKI T
SA M AR I ND A M E DI K A CI T RA
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

dalam dan diintegrasikan program prioritas PMKP dan

dgn program mutu RS keselamatan
pasien
Indikator mutu
anastesi ADA
GRAFIK
PAB.3(Pemberian sedasi moderat dan Peralatan emergency Siapkan obat emenrgensi Sudah Terdapat 1 thn Direktur
dalam dilakukan sesuai dengan regulasi tersedia dan digunakan disetiap kamar operasi box emergency
yang ditetapkan.) sesuai dgn jenis sedasi, atau dimana dilakukan
umur dan kondisi pasien tindakan sedasi moderat
dan dalam sesudia
dengan jenis obat yang
dipakai termasuk obat
reveersalnya 10

5. PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif Pasien dan atau keluarga Lakukan edukasi tentang Terdapat form 1 tahun Direktur
tindakan anestesi didiskusikan dengan atau pihak lain yg kemungkinan timbul edukasi
pasien dan keluarga atau orang yang berwenang diberi edukasi rasa nyeri pasca tindakan pemberian
dapat membuat keputusan mewakili tentang pemberian analgesi anestesi dan sedasi dan tindakan
pasien.) pasca tindakan anestesi. tindak lanjutnya anestesi terisi 10
6. (Risiko, manfaat, dan alternatif Dokter spesialis anestesi Lengkapi semua form Terdapat form 1 thn Direktur
tindakananestesi didiskusikan dengan melaksanakanedukasi dan edukasi tentang rencana persetujuan
pasien dan keluarga atau orang yang mendokumentasikannya . pelayanan aaanestesi dan tindakan terisi
dapat membuat keputusan mewakili sedasi dan form diisi 10
pasien.) dengan lengkap

7. PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan Ada bukti pelaksanaan Untuk semua pasien Terdapat form 1 tahun Kainst Ok dan
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam rencana Asuhan pasca yang menjalani operasi asuhan Karu
medis.) operasi dicatat di rekam harus ditulis secara keperawatan
medis pasien dalam waktu lengkap rencana asuhan terisi (CPPT 10
24 jam oleh DPJP atau di oleh DPJP dalam 24 jam dan Askep)
verifikasi oleh DPJP bila pasca operasi
 RUMAH SAKI T
SA M AR I ND A M E DI K A CI T RA
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

ditulis oleh dokter bedah yg

didelegasikan.

8 (Ditetapkan rencana asuhan Ada bukti pelaksanaan Rencana asuhan pasca Terdapat form 1 tahun SDM dan
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam rencana asuhan pasca operasi baiak untuk asuhan Komite medik
medis.) operasi termasuk rencana medis keperawatan dan keperawatan
asuhan medis, keperawatan, PPA lainnya harus terisi 10
dan PPA lainnya berdasar tertulis secara lengkap di
kebutuhan pasien lembar instruksi atau
CPPT
9 (Ditetapkan rencana asuhan Ada bukti pelaksanaan Catat sebagai bukti Form 1 tahun Karu dan
pascaoperasi dan dicatat dalam rekam rencana asuhan pasca bahwa telah terjadi pengkajian oleh seluruh dokter
medis.) operasi diubah berdasar perubahan rencana DPJP dan spesialist yang
asesmen ulang pasien. asuhan pasca operasi perawat OK melakukan 10
sebagai hasil asesmen terisi operasi
ulang
10 PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan Ada daftar alat implan yg Lengkapi daftar implan Terdapat buku 1 tahun Karu dan
regulasi yang mengatur asuhan pasien digunakan di RS. dengan implan mata daftar alat Kainst OK
operasi yang menggunakan implan dan implan yang
harus memperhatikan pertimbangan digunakan
khusus tentang tindakan yang 10
dimodifikasi.)
 RUMAH SAKI T
SA M AR I ND A M E DI K A CI T RA
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

11 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang Bila implan yg dipasang Kalau ada recall dicatat Terdapat buku 1Tahun Kainst OK dan
mengatur asuhan pasien operasi yang dilakukan penarikan kembali secara lengkap bukti daftar Karu OK serta
menggunakan implan dan harus (recall), ada bukti RS dapat pelaksanaannya pengguna managemen
memperhatikan pertimbangan khusus melakukan telusur terhadap implant
tentang tindakan yang dimodifikasi.) pasien terkait. Recall implant
belum pernah
10
dilakukan

12 (Rumah sakit menetapkan regulasi yang Ada bukti alat implan Laksanakana daftar Baru dibuat 1 thn Kainst Ok dan
mengatur asuhan pasien operasi yang dimasukkan dalam prioritas priloritas dari semua form prioritas Karu OK serta
menggunakan implan dan harus monitoring unit terkait. implan yang ada di RS monitoring Managemen
memperhatikan pertimbangan khusus (buku statistic 10
tentang tindakan yang dimodifikasi.) OK; tercantum
data ttg
pemasangan
implant)
13 PAB.8(Desain tata ruang operasi harus Ruang operasi memenuhi Pada waktu Sudah terdapat 1 thn Kainst Ok dan
memenuhi syarat sesuai dengan persyaratan tentang alur mengeluarkan barang SOP dan telah Karu OK serta
peraturan dan perundang-undangan. ) masuk barang-barang steril tidak steril dari OK dilaksanakan Managemen
harus terpisah dari alur lobangnya harus dibuat
keluar barang dan pakaian udara mengalir dari OK
kotor. keluar dan jendelanya
10
dibuat rapat dan bisa
dikunci
14 PAB.8.1(Program mutu dan keselamatan Rumah Sakit menetapkan Usahakan kepala Pedoman 1 1 thn Kainst Ok dan
pasien dalam pelayanan bedah program mutu dan instalasi kemar bedah pelayanan Karu OK serta
dilaksanakan dan didokumentasikan.) keselamatan pasien dalam bisa dijabat oleh dokter kamar bedah, Managemen
pelayanan bedah. bedah sehingga kebijakan
mempunyai kompetensi pelayanan 10
untuk membuat program anastesi bedah,
mutu dan keselamatan IMUT OK
 RUMAH SAKI T
SA M AR I ND A M E DI K A CI T RA
Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting); Fax. 0541-7272 888; UGD 0541-7272911

pasien

15 (Program mutu dan keselamatan pasien Ada bukti monitoring dan Buat laaporan secara INDIKATOR 1 thn Kainst Ok dan
dalam pelayanan bedah dilaksanakan evaluasi pemantauan lengkap termasuk MUTU UNIT Karu OK
dan didokumentasikan.) diskrepansi diagnosis pre evaluasi dan tindak TELAH
dan post operasi. lanjutnya hasil DIJALANKAN
pemantauan diskrepansi BUKTI 10
diagnosis pre dan post GRAFIK ADA
operasi

16 (Program mutu dan keselamatan pasien Program mutu pelayanan Segera buat program Baru dibuat 1 thn Kainst Ok dan
dalam pelayanan bedah dilaksanakan bedah diintegrasikan dengan mutu unit pelayanan program mutu Karu OK
dan didokumentasikan.) program mutu RS kamar bedah yang pelayanan bedah
dikaitkan dengan Indikator mutu
program mutu prioritas pelayanan 10
PMKP dilaksanakan dan bedah ADA
dievaluasi GRAFIK