LEMBAR OBSERVASI

Petunjuk : Jawaban akan diisi oleh penulis berdasarkan hasil wawancara dan
intensitas nyeri ditulis pada tempat yang disediakan

A. Identitas Responden
1. Kode Responden : .................................
2. No. RM / Kelas : .................................
3. Tgl lahir / Umur : .................................
4. Pekerjaan : .................................
5. Tanggal masuk RS : .................................
6. Tanggal / jam observasi : .................................
7. Diagnosa pasien : .................................

B. Intensitas Nyeri
Hari/tanggal pemeriksaan :
Skala Nyeri
Waktu Pengukuran Subyek (Tn. K)
Skala Kategori
Sebelum Intervensi
Setelah Intervensi Hari Ke-I
Setelah Intervensi Hari Ke-II
Setelah Intervensi Hari Ke-III

Pengukuran intensitas nyeri berdasarkan skala nyeri Numerik (NRS) 0-10

Keterangan :
0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan, secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik
4-6 : Nyeri sedang, secara objektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dan dapat
mengikuti perintah dengan baik
7-9 : Nyeri berat, secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respons terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikaanya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi, napas panjang, dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat, klien sudah tidak mempu lagi berkomunikasi,
memukul.

Sumber : Mubarak, Indrawati & Susanto (2015)