1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ruangan : Perawatan meranti

No register :
Tgl pengkajian : 08 – 04 – 2003
Tanggal MRS : 08 – 04 –2003

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. D. Perempuan
Umur : 41 tahun
Informen : Klien dan keluarga
II. ALASAN MASUK :
Keluarga mengatakan satu minggu sebelum masuk RS klien selalu marah – marah
dan sering membenci orang serta mengata – nagatinnya, klien sering bicara sendiri
dan tertawa sendiri, terakhir satu hari sebelum masuk RS klien menggunting gorden
dan bajunya
Keluhan saat ini :
Klien mengatakan sering didatangi oleh orang tuanya terutama pada malam hari
pada waktu magrib, siang hari dan kadang pada pagi hari, yang menyuruh klien
untuk bunuh diri, sehingga membuat klien pusing dan marah.
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Klien sudah 6 kali masuk rumah sakit dengan gejala yang sama
terakhir tahun 2000 yang lalu
2. Klien pertama kali mangalami hal ini sejak 2 bulan setelah
menikah, klien terlalu banyak memikirkan pekerjaan di sekolah yang terlalu
banyak dan keluarga yang membuat klien pusing dan sakit kepala yang akhirnya
membuat klien sering bicara sendiri, dan marah – marah.
3. Tidak ada aniaya fisik,seksual dan tindakan kriminal namun klien
merasa kecewa karena selalu dicueki oleh suaminya jika dia mengeluh pusing
dan sakit kepala.
Masalah Keperawatan: Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
4. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gagguan jwa.
 2

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu klien

mengataan sejak menikah dia merasa ada perbedaan derajat antara klien yang
hanya berpendidikan DI dengan suaminya yang berpendidikan SI. Hal ini yang
membuat klien selalu memikirkannya dan merasa selalu dicueki oleh suaminya.
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
6. Klien sudah bercerai
dengan suaminya 2 tahun yang lalu, dan ayah klien sudah meninggal tahun
1999. Klien mempunyai 4 orang anak, tinggal bersama suaminya setelah mereka
cerai.
Masalah keparawatan : berduka disfungsional
III. FISIK :
1. Tanda vital : TD : 120/70
N : 84 x/menit
P : 18 x/ menit
2. Ukur : TB + 155 cm
Berat badan + 60 kg
3. Keluhan Fisik :
Klien merasakan badan dan kepalanya gatal gatal
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
3

Keterangan :

= Laki – laki = Hub. perkawinan

= Perempuan = Keturunan

X = Meninggal = Tinggal serumah

= Klien ? = Tidak diketahui

Ayah klien meninggal tahun 1999, klien tinggal serumah dengan ayah dan dua
adiknya
Masalah Keperawatan: Berduka disfungsional
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
Klien mengatakan seluruh organ tubuhnya masih lengkap dan berfungsi.
b. Identitas
Klien menyadari dirinya sebagai janda dan ibu dari 4 orang anak dan sebagai
anak ke 5 dari 9 bersaudara
c. Peran
Klien berperan dalam pemenuhan kebutuhan keluarga terutama begi anak-
anaknya. Dan setelah sakit klien merasa tidak berguna lagi dan tidak bisa
memperhatikan anak-anaknya.
d. Idieal diri
Klien berharap cepat sembuh sehingga inilah yang mebuat klien mau untuk
dibawa ke RS dan dirawat di RS
e. Harga diri
Klien mengatakan malu dengan penyakitnya,dan malu sering dibilang orang
gila sehingga anak-anaknya tidak mau tinggal bersamanya. Dan orang lain
tidak mau bergaul dengannya.
Masalah Keperawatan: Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Kerusakan interaksi sosial menarik diri
3. Hubungan social:
 4

a. Orang yang paling berarti bagi klien adalah ibunya yang telah
melahirkan dan membesarkannya sehingga klien mau tinggal bersama
ibunya dan saat ini anak-anaknya tidak menghargainya lagi dan tidak
memeprhatikannya lagi..
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat yaitu klien adalah
sebagai PNS (guru). Karena sakit klien sering menyendiri , bicara sendiri
dan tertawa sendiri.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain yaitu klien merasa
benci terhadap orang yang baru dikenal, kontak mata kurang dan susah
memulai interaksi
Masalah Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial :Menarik diri
4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan
Klien menganggap penyakitnya merupakan cobaan dari ALLAH SWT yang
sudah ditakdirkan.
b. Kegiatan Ibadah
Selama dirawat di RS klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu secra rutin
dan halusinasinya muncul ketika ia memulai sholat.
Masalah Keperawatan : Distres spritual
VI. STATUS MENTAl :
1. Penampilan
Klien mengatakan mandi 2 kali sehari jika disuruh oleh keluarga, tidak memakai
sabun, tidak pernah sikat gigi sehingga gigi tampak kuning, tidak pernah
keramas sehingga rambut berkotombe banyak, kuku panjang, badan berbau
keringat. Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan :
Pembicaraa klien lambat , suara tidak jelas kadang-kadang menjawab secara
singkat dan sambil tertawa keras
Masalah Keperawatan: Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri
3. Aktifitas motorik:
Saat wawancara klien tampak lesu, lemah klien mengatakan bekerja jika disuruh
oleh keluarga.
Masalah keperawatan : Kurang motivasi
5

4. Alam perasaan :
Klien merasa sedih saat dia mengatakan sudah tidak bisa kerja lagi karena sakit.
Klien mengatakan merasa dan jengkel jika mendengar suara yang menyuruhnya
untuk bunuh diri
Masalah Keperawatan : Gangguan proses fikir : HDR
5. Afek :
Afek klien sesuai dengan stimulus yang ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
6. Interaksi selama wawancara :
Klien tampak kooperatif dengan menjawab setiap pertanyaan dan tampak
tersenyum ketika diberi pujian.
Masalah Keperawatan: tidak ada
7. Persepsi
Klien mengatakan sering didatangi oleh orang tuanya yang terutama pada
malam hari, pada waktu magrib, siang hari dan kadang pagi hari yang
menyuruhnya untuk bunuh diri yang membuat klien cepat tersinggung dan
marah. Hal ini yang membuat klien sering menyendiri dan tertawa / bicara
sendiri
Masalah keperawatan: Gagangguan persepsi sensori : Halusinasi dengar
Resiko mencedrai diri, orang lain, dan lingkungan
8. Proses Pikir:
Klien dapat menjelaskan dengan baik apa yang ditanyakan dan kata-kata yang
diucapkan sederhana dan mudah dipahami
Masalah keperawatan : Tiadak ada
9. Isi pikir :
Klien tidak mengalami gangguan dari isi fikir
Masalah keperawatan: Tidaka ada
10. Tingkat kesadaran:
Klien menyadari sepenuhnnya bahwa dirinya sedang dirawat dirumah sakit jiwa.
Disorientasi tidak terjadi karena klien mengenal perawat dan waktu.
Masalah keperawatan : Tiadak ada
11. Memori :
Klien mamapu mengenal kejadian kemarin, dan saudara-saudaranya dengan baik
 6

Masalah Keperawatan: Tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung:
Klien mampu menghitung dalam bentuk perkalian dan pembagian
Masalah Keperawatan: tidaka ada
13. Kemampuan penilaian:
Klien mampu menilai klien perawat yang sering memeperhatikannya
Masalah Keperawatan : Tidak ada
14. Daya tilik diri:
Klien menyadari dirinya mengalami gaguan jiwa
Masalah Keperawatan : Tidak ada
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan :
Klien makan 3 kali sehari yakni jam 05.30, 12.30, 18.30 wita dengan janis
makanan : Nas,i sayur, ikan, dan telur, serta pemberian bubur kacang ijo dengan
porsi makan dihabiskan
2. BAB / BAK :
BAB / BAK di WC, mampu mebersihkan dan merapikan diri setelah BAB /
BAK
3. Mandi :
Klien mandi dua kali sehari tanpa mmemakai sabun, tidak pernah sikat gigi
sehingga gigi nampak kuning dan tidak pernah keramas sehingga kepala banyak
ketombe.
Masalah keperawatan : Defisit perwatan diri : Kebersihan diri
4. Berpakaian / Berhias :
Klien mampu memilih dan menggunakan pakian sendiri, dengan diganti tiap hari
namun klien mangatakan pakainnya diganti bila disuruh oleh keluaraga.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri : Kebersihan diri
5. Istirahat dan tidur :
Klien mengatakan tidur mulai malam dari jam 20.00 – 05.00 wita tapi banyak
nyamuk. Jarang tidur siang dan kebiasaan sebelum tidur klien berdoa dulu
6. Penggunaan obat :
Klien teratur minum obat setelah makan 3 jenis obat atau warna sedangkan
nama dan dosisnya tidak diketahui
 7

Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan

7. Aktifitas di dalam rumah :
Klien biasa menonton TV dan mancuci pakaian sendiri
8. Aktifitas diluar rumah
Klien adalah seorang PNS yang keseharianya mengajar di SD
VIII. MEKANISME KOPING
Adaftif : Berbicar dengan orang yang terdekat dan dipercaya
Maladaftif : Jika ada masalah yang tidak dapat diselesaikan biasanya klien
memikirkannya yang membuat klien bicara sendiri, pusing, dan sering
marah-marah dan membenci orang lain.
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN.
 Masalah dengan dukungan kelompok : keluarga klien (anak-anaknya)jarang
menjenguk klien dan klien lebih banyak diam dan melamun
 Masalah berhubungan dengan lingkungan : Klien merasa malu bergaul dengan
orang lain sebab klien dianggap meraka mengalami gangguan jiwa
 Masalah dengan pekerjaan : Klien adalah seorang pekagai negri.
 Masalah dengan perumahan : Klien tinggal bersama ibunya dan ketiga adiknya
 Masalah dengan ekonomi : Klien klien merasa cukup dengan gajinya sebagai
PNS.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan : klien merasa puas dengan perawatan
dan pengobatan di Rumah Sakit Dadi Makassar
Masalah keperawatan : Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri
Gangguan kosep diri : Harga diri rendah
X. PENGETAHUAN
Klien kurang mengerti tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping dan obat-
obatan
Masalah Keperawatan: Kurang pengetahuan
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik :
a. Haloperidol 1,5 gram 3 x 1
Indikasi : berdaya berat gdalam kemampuan menilai realita funsi kehidupan
serta fungsi mental sindrom mania.
 8

Mekanisme kerja memblokade dopamine pada reseptor pasca sinap neuron di

otak khususnya sistim limbik dan aktra piramidal. Mengurangi dopamine
reseptor supersensitivity. Meningkatkan cholinergic muascarini activity dan
menghabat eyelic AMP dan phosphoincities.
Efek samping : sedasi dan inhibisi psikomotor, gangguan otonomik (hipotensi ,
mukusa kering, kesulitan miksi dan defekasi,hidung tersumbat mata kabur,
tekanan mata meningkat,gangguan irama jantung ). Gangguan ekstrapiramidal
(sindrom parkinson )dan gangguan endokrin ( pemakaian jangka panjang ).
Kontra indikasi : Jantung, febris tinggi, gangguan kesadaran, ketergantungan
alkohol.
b. Carbamazepine 3 x 1
Indikasi : Sindrom mania afek/mood meningkat, irritabel, ketidak tenangan fisik,
banyak bicara fligh of ideas, perhatian mudah beralih, waham sulit tidur,
melakukan aktifitas beresiko tinggi.
Berdaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari.
Meknisme kerja : Mengurangi dopamine reseptor supersensitivity, meningkatkan
cholinergic muascarini aktifity, menghabat eyelic AMP dan phosphoincisites.
Kontra indikasi : wanita hamil
c. Triheksiphenydil 2 mg 3 x 1
Indikasi : Segala jenis penyakit parkinson,termasuk pasien esenfalitis idiopatik
dan akibat obat.
Mekanisme kerja : Sinergis dengan kinidine, obat anti depresan trisiklikdan anti
kolinergik lainnya
Efek samping : mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung,
agitasi, konstipasi, tachikardi dilatasi ginjal dan urine.
Kontra indikasi : Hipersensitif terhadap THP, glukoma sudut sempit, takiaritim,
psikosa berat, hipertrofi prostat dan obtruksi saluran cerna.

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
2. Berduka disfungsional
3. Kerusakan interaksi sosial
4. Distres spritual
9

5. Defisit perawatan diri : Kebersihan diri

6. Gangguan komunikasi verbal
7. Gangguan proses pikir
8. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
9. Resiko mencedrai diri sendiri orang lain dan
lingkungan
10. Mekanisme kooping yang tidak efektif
11. Kurang pengetahuan
 10

XIII. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH

1 DS :
- Keluarga Resiko mencedrai diri
mengatakan klien sering membenci orang lain dan sendiri, orang lain dan
mengata-ngatinya. lingkungan
- Keluarga
mengatakan satu hari sebelum MRS klien
menggunting gorden dan bajunya
- Klien mengatakan
sering didatangi oleh orang tuanya yang
menyuruhnya untuk bunuh diri
- Klien mengatakan
sering marah jika mendengar suara itu
DO :
- Klien cepat
2 tersinggung Perubahan perssepsi
- Sudah 6 kali sensorirs
dirawat dirumah sakit Jiwa dengan kasus yang sama.

DS :
- Klien mengatakan
sering mendengar suaran yang menyuruhnya untuk
bunuh diri
- Klien mengatakan
sering marah jika mendengar suara bisikan
- Klien mengatakan
suara tersebut muncul terutama malam hari, pada
waktu magrib, siang dan kadang pada pagi hari
DO :
11

- Klien sering
3 menyendiri dan melamun Kerusakan interaksi
- Klien sering sosial : Menarik diri
bicara sendiri
- Klien sering
tertawa secara tiba –tiba

DS :
- Klien mengatakan
malu bergaul dengan orang lain
- Klien mengatakan
malu dengan penyakitnya
- Klien mangatakan
sering marah jika mendengar suara bisikan
- Klien mengatakan
4 orang lain menggapnya gila sehingga tidak ada yang Gangguan konsep diri :
mau bergau dengannya Harga diri rendah
- Klien mengatkan
anak-anaknya tidak mau tinggal bersamanya karena
dia mempunyai gangguan jiwa
DO :
- Klien sering
menyendiri dan melamun
- Klien nampak
lemah
- Klien tampak
susah memulai interaksi
- Suara kurang
jelas
- Kontak mata
kurang
12

5 DS : Defisit perawatan diri :

- Klien merasa ada kebersihan diri
perbedaan derajat antara dia dengan suaminya:
suaminya berpendidikan SI dan dia hanya DI
- Klien mengatakan
sejak sakit dia sudah tidak berguna lagi dan tidak
bisa memperhatikan anak-anaknya
- Klien mengatakan
bahwa orang lain menganggapnya gila sehingga
tidak ada yang mau bergau dengannya
- Klien mengatakan
anak-anaknya tidak mau tinggal bersamanya karena
dia mempunyai gangguan jiwa
- Klien mengatakan
ayahnya sudah meninggal
DO :
- Klien nampak
sedih
- Klien sering
menyendiri atau melamun

DS :
- Klien
mengatakan mandi 2 kali sehari tanpa memakai
sabun jika disuruh oleh keluarga
- Klien
mengatakan tidak pernah sikat gigi
- Klien
mengatakan ganti baju jika disuruh oleh keluarga.
- Klien mengatkan
tidak pernah keramas
 13

- Klien mengatkan
badannya terasa gatal
DO :
- Gigi tampak
kuning
- Kuku panjang
- Badan berbau
keringat
- Nampak banyak
kotombe dikepala

XIV. POHON MASALAH

EFEK Resiko mencedrai diri sendiri,

Orang lain, dan lingkungan
 14

C.P Perubahan persepsi sensori : Defisit perawatan

diri :
Halusinasi pendengaran Kebersihan diri

ETIOLOGI Kerusakan interaksi sosial : Kurang motivasi

Menarik diri

Gangguan konsep diri :

Harga diri rendah

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah adalah :
1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan halusinasi pendengaran
2. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran berhubungan
dengan Menarik diri
3. Kerusakan interaksi sosial : Menarik diri berhubungan dengan harga
diri rendah
4. Defisit perawatan diri : Kebersihan diri berhubungan dengan kurang
motivasi